老年痴呆行为与心理症状的非药物干预研究进展

吴晓涵

1前言

我国正快速步入老龄化社会，老年痴呆发病率逐年上升，预计到 2040 年，中国痴呆人数将达到2200万，预计到2050年这一数字将上升到1.15亿[1]。在对老年痴呆患者的护理中，BPSD的护理是最关键，也是最复杂的部分。研究表明，超过80%的老年痴呆患者在认知功能下降的过程中伴发心理行为症状。张云[2]等采用神经精神量表（NPI）对1271例确诊的老年期痴呆患者的行为和心理症状进行测评。结果显示，50.95%的患者近1个月内出现过不同程度的行为和精神症状，32.17%为临床显著性症状（CSD）。在临床治疗中，患者大多使用非典型抗精神病药物。但国外系统综述报道，使用抗精神病药物会增加患者死亡率，并且药物不能解决患者给家庭成员带来的部分困扰问题[3]。因此，非药物措施成为专家推荐的一线选择。

2 BPSD的定义

BPSD是老年痴呆行为与心理症状的简写，包括激动、异常运动行为、焦虑、烦躁、抑郁、冷漠、去抑制、妄想、幻觉、睡眠或食欲改变。根据这个定义，在平时的护理工作中，可以将BPSD主要归纳为四大方面的症状，包括知觉障碍、思维内容障碍、心境障碍以及行为障碍。BPSD 往往是复杂的病理生理、神经生化、社会文化、环境等因素相互作用的结果。不同BPSD可能由同一因素导致，而同一BPSD可能存在不同的诱发因素[4]。

3非药物干预措施

3.1 通过患者感官的干预方法

3.1.1 芳香疗法

芳香疗法是基于长期使用香精油，如薰衣草或柠檬香油，通过控制、激活自主神经系统和神经内分泌系统来调节身体活动的方法。目前已有多项研究测试了芳香疗法对痴呆患者的躁动和攻击性疗效。在这些研究中，研究者将香包、贴片或香精油放入患者房中，通过扩散效果，使患者接受芳香疗法。患者的行为精神状态也随着香料种类、干预时间的不同而变化，但都有一定程度的缓解。尽管有必要进行更大规模的疗效试验，但目前的证据表明，芳香疗法被参与者广泛接受，没有任何有害影响，只要时间允许，所需投资成本很低，学习和实施不需要专门的护理人员。

3.1.2 按摩

按摩作为一种非语言的交流或联系方式，可以帮助抵消患者因社会孤立引发的负面影响和相关行为。按摩可以应用于身体的不同部位，包括背部、肩膀、颈部、手、脚，通过触觉联系，患者可能会感到安慰和关心;同时可以帮助患者熟悉照护者，减少对个人护理的抗拒。按摩受大部分参与者的欢迎，但是建议评估个体喜好，因为操作不当可能会增加患者躁动。研究表明，实施按摩需要的投资成本最少（最少的时间需求、不需要专门的护理人员，以及很少的资本资源）。

3.1.3 多种感觉刺激（MSS）

MSS起源于学习障碍领域，包括通过光效应、平静的声音、气味或触觉刺激的组合来刺激多种感官。MSS的典型例子是Snoezelen模型，包括音乐、香气、气泡、光纤喷雾和投影图像。其他MSS方法包括将感觉刺激纳入日常护理程序以及感觉花园（sensory gardens）。MSS基本能被廣泛接受，没有任何负面影响。与其他感官练习不同的是，必须在资源和时间上进行适度的投入，护理人员的时间就是主要的持续成本。也就是说，MSS需要更明确的措施和对护理人员的培训。

3.2 针对患者的心理及社会支持进行的干预方法

3.2.1 怀旧疗法

怀旧疗法包括回忆过去的事件和经历，目的是增加幸福感，提供快乐和认知刺激。该方法基于一个概念，即较早的记忆比近期的记忆更持久，同时也与埃里克森的心理社会发展理论有关。怀旧疗法可用于个人或群体，通过自由回忆（通过对话），特定的刺激（如照片、音乐），或生活回顾方法进行干预。研究认为，怀旧疗法在短期内对情绪、抑郁、焦虑、苦恼有积极作用，但研究受样本量和异质性的影响较大，以及缺乏盲法治疗后的评估。怀旧疗法在改善情绪和抑郁症状方面有明显效果，是一种适用更广泛、以人为中心、认识和尊重个人的方法。暂时还没有研究表明怀旧疗法有不良影响，但护理人员应使用怀旧疗法使患者走向积极记忆而不是可能导致痛苦的消极记忆。

3.2.2 音乐疗法

音乐作为一种休闲活动，可以通过抵消语言能力逐渐丧失所带来的孤立感来增进患者幸福感和培养社交能力，可以从多方面帮助预防或减轻痴呆的痛苦症状。由于音乐记忆通常比其他记忆保留的时间更长，而且可以促进回忆，通过激活大脑和特定的记忆触发器间接减少焦虑、冷漠等一系列BPSD。Mate分析认为，每周提供一次个人音乐治疗和数次的团体音乐治疗是减少患者破坏性行为、焦虑和抑郁情绪的最佳选择。音乐疗法是一种缓解BPSD的令人愉快和有效的方法，需要适度的投入，因为建立和维持一个音乐项目需要时间和培训，长期而言，音乐治疗师组成的小组比单独录制音乐需要更多的资源。音乐疗法目前没有不良影响，但建议采用个性化的方法，使其符合个人偏好。

3.2.3 宠物疗法

宠物疗法数十年来一直被用于治疗精神和身体障碍，包括痴呆，目的是促进社交和情感支持、感官刺激，从而提高患者幸福感，通常使用的动物是狗。在小型研究中，宠物疗法减少了患者焦虑和破坏性行为，增加了社交和语言互动。总的来说，宠物疗法的干预证据不够充分，投入的成本多少主要取决于获取和（或）照料宠物的初始或持续成本。负面影响可能包括过敏反应、卫生问题，或其他人的焦虑不安（曾经与动物有过负面经历的人）。

3.2.4 有意义的活动

提供个性化、有意义的活动被认为是以人为中心的护理的一种重要方法，通过让痴呆患者参与、加强社会互动和自我表达，以及自我决定的机会来提高整体生活质量。这些活动包括一系列的休闲和社会活动，也被称为娱乐活动，通常根据个人的喜好、认知和功能水平、个人习惯和角色，以及记忆和过去的经验来选择。非个性化的有意义活动在短期内降低了痴呆患者平均激越水平，但缺乏长期效果的证据。有意义的活动应符合以人为本的护理目标，所需的投入因活动的类型而异，但大多数情况下是低中水平的。活动需要花费时间，但通常可以由护理人员或者非正式的照护者实行，不需要进行额外的培训。

3.3 提供患者有效的结构化护理方案

3.3.1 口腔护理

在口腔护理过程中，痴呆患者特别是住院痴呆患者往往会因焦虑或不安而出现抗拒行为，这可能是对威胁的识别和恐惧反应的表现。使用口腔护理方法，包括以人为中心的策略来接近、沟通和安抚患者，可能有助于减少威胁感，从而减少抵抗行为。但口腔护理方案对总体或个体BPSD影响的证据基础还很少。试点研究表明，在为期两周的时间内，使用能力本位、减少威胁的口腔护理方法，可以显著改善痴呆患者的抵抗护理行为。另一项循证表明，接受过口腔护理培训的护理人员能够更有效地解决护理过程中的行为反应[25]。从有限的证据来看，口腔护理过程中，为预防或最小化BPSD而实施的结构化方案所需的投资很少，无任何有害影响，极低的经济支出，包括牙刷和其他口腔护理用品。但是需要对居家照护者和护理人员进行培训，以确保能够为患者提供适当、有效和规范的措施。

3.3.2 沐浴

沐浴是痴呆患者表达痛苦行为频率最高的个人护理任务。沐浴时的痛苦可能意味着痴呆患者的一种恐惧反应，而通过实施以人为中心的措施和技巧，这种反应可能会得到缓解。研究表明，经过2～6周的測试，提供以人为本的淋浴或床上擦浴（取决于个人喜好），并通过使用患者喜欢的音乐或者平静的声音来改善沐浴环境，可以减少患者躁动、攻击、易怒、焦虑和身体不适。沐浴方案需要的投入少，无任何有害影响，可以被纳入正在进行的日常护理工作中。

4小结

大量研究表明，一系列的感官干预、心理社会干预和结构化护理方案在一定程度上可以有效治疗BPSD。虽然几乎每种疗法的证据基础都需要进一步研究，但都有潜在有效性。大部分的措施可以由居家照护者在家里或者其他医疗机构实施，让病人在医院的疾病自我管理有一个延续的可能性。从广义上讲，延续性护理与减少医疗保健的使用次数、成本和并发症有关。特别是在痴呆症中，护理的延续性可能有助于促进“自我和正常状态的延续”，而这种延续被病人及其家庭认为是以人为本的护理的核心。

干预BPSD措施应该考虑环境压力、患者经历和应对压力的经验以及未满足的特定需求。例如：回忆疗法需要考虑可能唤起某些特殊人群的痛苦记忆，而宠物疗法可能只适合与动物相处舒适的患者。所以，要对BPSD选择正确的护理方式，需识别引发或加重痴呆患者行为和心理症状的社会、物理环境特征，从而实施以人为本、以循证为基础，具有可行性的非药理学干预。此外，痴呆症患者的能力和需求会随着时间的延长而变化，因此减轻BPSD的方法也需要出现相应的改变，有必要定期评估措施的有效性，并在必要时进行调整或实施循证的其他措施。

5未来研究前景及方向

我国老龄人口众多，拥有良好的研究环境及大量的研究数据。但由于专科护理发展还处于相对未成熟阶段，局限了BPSD非药物护理干预模式的发展。在专科护理发展稳步向前的今天，应该致力于神经专科护士的培养，提高其在专科领域的科研能力，从多学科联合的角度对老年痴呆患者进行BPSD的非药物护理干预，研究出适合我国国情及易于推广的护理干预方法及模式。

参考文献

[1] 苏志诚，褚克丹，阮时宝，马少丹，许文，徐伟.探讨老年痴呆症发病风险评估量表的设计[J].中国医学创新，2017，14（11）：116-120.

[2] 张云，薛海波，吕军，等.上海老年期痴呆患者行为和精神症状评估分析[J].中国康复理论与干预，2010，16（6）：516-518.

[3] 蔡晴晴，周亮，施姣，蒋英，刘翠丽.老年痴呆患者的非药物干预研究近况[J].国际精神病学杂志，2015，42（5）：76-79.

[4] 陈素虹，林恺，王含笑，肖露，李利，廖晓艳.长期护理机构老年痴呆患者精神行为症状的症状簇及其照护困扰[J].广东医学，2018，39（1）：129-132，136.