哪些妇科恶性肿瘤可以保留生育功能

成晓凤　马娜娜

子宫颈癌、卵巢恶性肿瘤及子宫内膜癌为妇科常见三大恶性肿瘤，目前发病率呈现年轻化趋势，保留生育功能治疗越来越受重视。临床工作者需熟练掌握妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗核心，熟悉治疗流程，了解治疗适应证，保留女性生育功能。

子宫颈癌

子宫颈癌属于发展中国家女性第二常见恶性肿瘤，亦属于发达国家第七常见恶性肿瘤，超过25%子宫颈癌患者年龄在40岁以下，未生育女性患病率亦有所提升，部分年轻子宫颈癌患者在患病初期阶段被确诊，完全治愈率较高。为保留年轻、有生育需求患者的生育功能，临床对育龄期初期子宫颈癌实施保留生育功能手术治疗措施。目前，广泛性宫颈切除术、单纯性宫颈切除术及新辅助化疗等均为临床常用术式。

广泛性宫颈切除术

目前，临床有经阴道宫颈切除术（VRT）、经腹宫颈切除术（ART）、腹腔镜宫颈切除术（LRT）及机器人辅助腹腔镜宫颈切除术（RRT）4种不同术式。其中，VRT是一种安全、能保留早期年轻患者生育能力，对肿瘤直径<2 cm患者应用较为理想，该治疗措施能够经阴道操作，对机体盆腔组织脏器损伤较小，但术野暴露差，可能因宫旁组织切除不足加大临床复发率;ART术野暴露充足，能更好地切除宫旁组织，但对机体损伤较大;LRT与RRT能够综合VRT与ART优势，故临床多应用在Ⅰb1期患者保守手术治疗中。

单纯性宫颈切除术

2022年NCCN指南中指出，针对早期微浸润（FIGOⅠa1期无淋巴脉管间隙浸润患者，临床可选取锥切治疗;针对Ⅰa1期、有脉管浸润患者，若锥切周围呈现阴性，亦可运用腹腔镜盆腔前哨淋巴结切除或淋巴清扫术;针对有保留生育功能需求Ⅰa2期患者，只有确保切除周围呈现阴性、盆腔淋巴清扫或前哨淋巴结切除均呈现阴性时，方可实施錐切活检再查看。与传统根治术相比，单纯性宫颈切除术并不影响Ⅰa期子宫颈癌患者复发率与生存率。

新辅助化疗

新辅助化疗能清除肿瘤微转移灶、降低阳性淋巴结数目以及缩小肿瘤直径，针对肿瘤直径较大或深间质浸润，且具有保留生育功能需求早期患者，新辅助化疗为最佳选择，可为部分无法实施保留生育功能手术治疗患者提供生育机会，且短期不影响肿瘤预后及妊娠结局。

卵巢恶性肿瘤

卵巢恶性生殖细胞肿瘤（MOGCT）

卵巢恶性肿瘤患者中，有5%为MOGCT，常发生在年轻女性中，MOGCT早期患者治愈率接近100%，晚期患者治愈率为75%。2014年《妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南》指出，鉴于MOGCT具有高发于单侧与化疗敏感等特征，所有期别患者均可实施患侧附件切除术，有助于保留未侵犯子宫与对侧卵巢。除Ⅰa1期无性细胞瘤与未成熟畸胎瘤外，其他MOGCT患者需术后辅助化疗，建议运用顺铂+依托泊苷+博来霉素/顺铂+长春新碱+博来霉素方案，但化疗时需注意保护卵巢功能。

卵巢上皮性癌（EOC）

与生殖细胞、低度恶性潜在肿瘤不同，EOC很少发生在育龄女性中，仅有7%～8%的Ⅰ期癌症发生在35岁以下女性中，实施保留生育功能手术治疗的Ⅰ期EOC患者，其5、10年生存率分别为98%、93%，G1、G2级肿瘤细胞患者无瘤生存率及生存率显著高于G3级肿瘤或透明细胞癌患者。针对透明细胞癌及处于Ⅰa期或G3级肿瘤高危患者，最佳治疗方案仍存在争议，保留生育功能手术能够安全地应用在G1、G2级Ⅰ期EOC育龄患者。

卵巢交界性肿瘤（BOT）

具有恶性肿瘤组织学特征、但无显著间质浸润的BOT患者占全部卵巢肿瘤的10%～15%，且多为年轻女性。超50%发生在40岁以下，其中70%确诊为Ⅰ期病变，即使是晚期发现的BOT，其仍具有较为理想的预后效果。BOT患者5、10年生存率依次为95%、93%，其中有5%～8%患者出现复发情况，2%患者进展为侵袭性BOT，且BOT致死率较低。因此，对有生育需求育龄的患者，保留生育功能手术为首选措施，其中单侧肿瘤剔除术、单侧附件切除术、双侧肿瘤剔除术（BOC）及单侧附件切除术联合对侧肿瘤剔除术（UAC）为临床常用术式。此外，BOT易复发，对于强烈要求保留生育功能的患者需充分评估其肿瘤特性、做好术前告知、合理选取术式，并在术后实施规范性随访，对无须化疗的早期BOT患者鼓励及早完成妊娠，必要时可借助辅助生殖技术助孕。

子宫内膜癌

子宫内膜癌患病率位于妇科恶性肿瘤第2位，多发于绝经后女性，但仍有3%～14%发生在40岁以下育龄女性，其中80%以上未生育或仍有生育意愿，如何保留年轻子宫内膜癌患者生育功能是当前妇科临床亟待解决的问题。治疗方案包含药物与手术，药物主要是持续孕激素，包含醋酸甲羟孕酮（MPA）、醋酸甲地孕酮（MA）及左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），手术治疗为宫腔镜病灶切除联合孕激素治疗。

药物治疗

孕激素可有效治疗子宫内膜癌，完全溶解率高达50%～88%，且复发率达20%～35%。MPA与MA均为经典药物，相较于口服孕激素，LNG-IUS宫内激素浓度高，不良反应较小，能同时治疗其他激素类疾病，取出后不影响生育功能。针对运用激素治疗完全缓解后复发的患者，依据其需求仍可继续运用激素治疗，完全溶解率仍可达较高水平。针对初次运用激素治疗缓解的患者，应尽快完成妊娠。若复发虽可再次激素治疗，但平衡患者自身健康与生育需求为临床医师首要考虑任务，要适时实施根治性手术治疗。

手术治疗

宫腔镜下病灶切除联合孕激素治疗能在镜下切除病灶，缩小肿瘤体积，降低激素用量。但宫腔操作极易损害子宫内膜，孕激素会延长切口愈合时间，加大宫腔粘连发生风险，对妊娠存在一定影响。此外，宫腔镜操作时膨宫压力是否会增加肿瘤细胞逆行扩散至腹膜尚存争议。虽然该种治疗措施相对安全，但术前充分评估与有经验医师操作是必要的，能极大程度上降低手术对生育功能的不良影响，除G1级患者，G2级患者亦可实施保留生育功能治疗。

结论

随医学技术与人文科学持续发展及进步，妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗适用范围逐渐增加，治疗理论及方案亦持续完善，治疗效果持续改良及保留生育功能成功范例不断增加。但若能够做到早期诊断、早期治疗，及正确认识癌前病变，能科学改善预后质量，这始终为临床工作者关注重点。