论风湿科轮转在住院医师规范化培训中的重要性

叶玲英　周凌　徐沪济　吴歆

【摘 要】 住院医师规范化培训是医学生毕业后临床工作的基础。风湿病涉及多器官、多系统，诊疗专业性强，风湿科轮转有助于规培生建立“整体观”的临床思维能力，形成精准治疗的理念，培养临床基础转化的能力，提高人文素养。同时，风湿科轮转可以提高风湿病知识普及率，降低漏诊率、误诊率，为我国卫生健康事业发展和提高做出贡献。

【关键词】 风湿病;风湿科;住院医师规范化培训;轮转;整体观;精准诊疗;临床思维

住院医师规范化培训已在我国全面铺开，是临床医学毕业生成为合格临床医师的必由之路。国家卫健委提出的规培具体目标是“为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床诊疗技能，能独立诊治常见病、多发病的合格医师”。风湿病学是一门相对年轻的学科，起步晚，很多医院还没有独立的风湿科，医学本科教育风湿病学时较少，从而导致国内医师对风湿病的认识普遍欠缺。此外，在住院医师规范化培训中也常被规培机构及规培医师忽视，成为非必修科室，导致住院医师对风湿病的认识更加不足。且风湿病发病机制复杂，与基础医学密切相关，没有具体的脏器和器官，临床表现常涉及多系统，易与其他学科存在交叉，是内科学中的重点和难点，风湿科的轮转学习对提高整体临床能力非常重要。本文将从5个方面对风湿科轮转在住院医师规范化培训中的重要性进行论述。

1 风湿科轮转有助于规培医师建立“整体观”临床思维

目前，西医学主要按解剖学系统划分学科，临床医学生的培训也是按照系统进行，所以临床思维多是先定位，根据具体受累器官归类给相应学科，然后再确定诊断。然而风湿病很特殊，是一组器官非特异性的自身免疫性疾病及骨代谢相关疾病，目前分为10大类，200多种疾病，可累及全身任何组织器官，既可出现多部位受累，也可以个别组织受累[1]。风湿病的诊治不仅涉及内科各亚学科，还牵涉到耳鼻喉科、眼科、皮肤科等多学科，故学习风湿病需要打通各科知识壁垒，运用发散性思维寻找线索，再运用聚合性思维将线索整合分析，形成临床“大局观、整体观”[2]。系统性红斑狼疮就是一本内科学，可以出现多种临床表现。如：患者，女，36岁，因发热、腹泻、纳差，伴双下肢水肿2周入院，入院当天出现癫痫大发作。入院后辅助检查提示三系减低、肝功能异常、甲状腺功能减低、尿蛋白阳性，B超提示多浆膜腔积液，心脏彩超提示肺动脉高压。对于这样一例多器官系统受累的患者，规培医师需要对患者进行系统的体格检查，此外，还需要进行骨穿、胸穿、腹穿、腰穿等操作，有助于规培医师系统的学习，学会从整体角度分析问题，从而找出上述多种临床表现的本质是免疫复合物沉积导致的炎症所致，更好地理解不同器官受累时临床表现间的相互联系，透过现象看本质，从多种表现汇聚到系统性红斑狼疮这一诊断。整个诊疗过程可以引导医学生临床思维横向联系、纵向加深，抓住疾病的主要矛盾，有的放矢，提高整體临床思维能力[3-5]。

风湿病的诊断没有金标准，而是分类标准，这与其他学科有很大的差别。此外，有些风湿病是需要排除性诊断，如成人still病、风湿性多肌痛等。在整个诊疗过程中，轮转医生需要根据患者的临床症状，发散思维，运用其他各个学科的相关知识，排除其他相关疾病的可能。如成人Still病患者发热，需要排除感染、肿瘤等。临床推理能力是所有医学实践的基础，需要从不同角度开发多种可用于临床思维的方法[6-8]。风湿科的轮转以及对于临床风湿病的深度学习和处理，可以帮助规培医生把既往学到的医学知识整合运用到临床实践中，建立“大局观、整体观”，遵循尽可能一元论、先常见病后少见病的原则，提高规培医师的整体临床思维。

2 风湿科轮转有助于规培医师形成精准诊疗的理念

风湿病的治疗思路有别于其他学科，其他学科大多有具体器官，因器官受累导致相应的症状，可以控制症状为主对症治疗或者根据病因对因治疗。而风湿病大多围绕着免疫性炎症这个核心[9]，治疗策略是抗炎治疗。同病异治与异病同治的辨证思路在风湿病诊疗中发挥着重要作用。例如，系统性红斑狼疮患者，轻症不需要或仅需要使用小剂量糖皮质激素，而重症需要大剂量激素冲击治疗，患者的预后也相差甚远。因为疾病的异质性，所以需要同病异治。临床上需根据患者炎症程度以及受累器官选择不同种类的药物和剂量，从而获得最佳的治疗效果。异病同治在风湿科也较为常见，不同风湿病具有免疫性炎症的共同特征，故不同的疾病可使用相同的药物。新技术的发展也为风湿科的精准治疗提供了更多的依据，可以从遗传学和免疫学等方面对疾病进行分层，从而制定精准的治疗策略。通过风湿科轮转学习，可以锻炼医学生透过现象看本质的能力，把握疾病的核心，从而制定个体化的治疗方案。风湿科特色的抗炎治疗思路有助于医学生提高精准治疗的临床辨证能力。

3 风湿科轮转有助于提高规培医师的临床转化思维

风湿病学和基础医学，如遗传学、免疫学、分子生物学紧密相连。得益于基础医学的进步，近年来风湿病学得到了迅猛的发展。遗传学和免疫学的研究进展发现了更多的风湿病致病机制，包括遗传变异和免疫紊乱等。分子免疫学和细胞生物学的进展则为风湿病诊断提供了一系列强有力的支持，发现了更多的自身抗体及生物标记物，这有助于风湿病的诊断及疾病评估。风湿病转化治疗更是走在了前沿，靶向生物制剂广泛应用于临床，为风湿病的治疗带来了新的篇章。风湿病学的发展体现了转化医学的思想及成果。规培医师通过风湿科的轮转学习，可以将既往学过的基础医学知识很好地运用到临床中，又可以临床问题为导向，返回基础医学，更深层次地探究疾病的发生、发展和治疗，解决临床遇到的难点和疑点。通过这样可以训练其临床转化思维，让规培医师知其然并知其所以然，有助于提高临床与基础紧密结合的转化思维能力。

4 风湿科轮转有助于提高规培医师人文关怀素养

风湿病多为慢性病，患者常需要终生用药。此外，很多患者需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂，可能会产生很多不良反应，如满月脸、水牛背、骨质疏松、不孕不育等。风湿病患者往往心理负担大，抑郁发生率高。因此，风湿科医生除了治病以外，更需要治“心”。在风湿科轮转过程中，慢病管理和医患沟通非常重要，带教老师会带领规培医师学会更好地与患者交流，让患者树立信心，与慢病共存。因此，风湿科轮转有助于提高医学生的人文素养。

5 风湿科轮转有助于普及规培医师风湿病知识

西医风湿病包含200余种病，包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等器官非特异性自身免疫病及骨关节炎、骨质疏松等骨代谢疾病。中国目前粗略估计有2亿多的风湿病患者，但因症状的多样性，风湿病患者往往就诊在不同的科室，而其他科室医生因对风湿病认识普遍不足，容易漏诊、误诊。据统计，强直性脊柱炎从开始出现症状到最后确诊平均要延误5～10年，很大部分原因是非风湿病专科医生对强直性脊柱炎的认识不足，把许多因腰背痛就诊的强直性脊柱炎误诊为椎间盘突出或腰肌劳损，从而延误诊治，错过疾病的最佳干预时机。

除了延误诊断外，许多医师对风湿病的治疗认识也缺乏更新。以最常见的类风湿关节炎为例，根据全国范围多中心、前瞻性类风湿关节炎直报（CREDIT）项目的调研结果，我国类风湿关节炎患者群体庞大，疾病认知程度不够，普遍存在知晓率低、就诊率低、治疗率低的“三低状况”[9-11]。造成这种局面的很大一部分原因还是国内医师对风湿病的认识不足，没有对患者做好疾病教育，诊治不规范。风湿病学近年来学科发展很快，诊治指南也在不断地更新，涌现出一系列新的治疗药物，如各种生物制剂的问世，极大地改善了风湿病患者的预后，也使无激素治疗成为可能[11-13]。

因此，风湿科轮转可以让规培医师更好地了解风湿病，提高就诊率，降低误诊率;规培轮转也可以让更多的医师了解风湿病不是“不治之症”，而是有很好的治疗方法，大多数患者通过规范诊疗可以实现临床康复。风湿病知识的普及需要长期持续不懈，而规培医师的轮转学习则是其中最重要的环节，可以辐射到所有科室的医师，进而幫助更多的患者。

6 小 结

综上所述，风湿病涉及多个系统和多个器官，通过风湿科的轮转，有助于引导规培医师将各学科知识横向联系、纵向加深，基础与临床紧密结合，从而提高规培医师的全方位临床思维能力。目前，国家卫健委已发文规定在全国三级医院必须建立风湿免疫科，在有条件的二级医院也应该建立风湿免疫科，中华医学会风湿病学分会也提出了“一市一科一中心”的号召，为住院医师风湿科规范化轮转学习提供保障。相信通过国家的大力支持，规培医师的轮转深入学习，可进而辐射到各个科室，可以迅速普及非风湿专科医生的风湿病学知识，为广大患者带去福音，为我国的卫生健康事业整体发展和提高做出贡献。

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收稿日期：2021-10-23;修回日期：2021-12-09