从“阳化气，阴成形”理论探讨IgG4相关性疾病的中医论治

何青蔓　赵美　付康华　高永翔

【摘 要】 IgG4相关性疾病是一种免疫性疾病，严重影响人们的生命健康。基于“阳化气，阴成形”理论，结合IgG4相关性疾病的西医学研究以及临床症状，探讨本病的中医发病机制及论治思路。认为“阳化气”不足致“阴成形”太过为本病病机，确立温阳化气为IgG4相关性疾病的中医治疗原则，以期指导临床治疗。

【关键词】 IgG4相关性疾病;阳化气，阴成形;温阳化气;病因病机;理论探讨

IgG4相关性疾病（immunoglobulin G4-realated disease，IgG4-RD）是一種较罕见的免疫性疾病，以组织器官慢性、进行性炎症伴纤维化为特征。随着病情进展，本病可累及多器官同时发病，严重影响患者的生活质量。目前，针对IgG4-RD的治疗，西医学主要以糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂为主，其最优治疗方案仍颇受争议;中医学对本病的相关治疗论述较少。因此，本文试从“阳化气，阴成形”角度探讨IgG4-RD的病机，并提出温阳化气法为本病的中医治疗方法，以期为IgG4-RD的临床治疗提供新思路。

1 对IgG4-RD的认识及治疗

IgG4-RD可累及全身多器官，如淋巴结、唾液腺、泪腺、胰腺、肝胆、肺脏、腹膜后组织，主要表现为受累组织器官肿大、异常肿块、结节，以及纤维化病变，以血清IgG4升高及受累组织器官大量IgG4+浆细胞浸润为主要特点[1-2]。流行病学显示，IgG4-RD的发病率为0.28/10万～1.08/10万，确诊年龄多在50～70岁，中老年男性多见[3]。其病理特征为IgG4⁺淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化和闭塞性静脉炎[4]，组织活检为明确诊断的金标准。当前IgG4-RD的治疗主要基于专家共识及临床经验，公认的活动性IgG4的一线治疗药物是糖皮质激素[5]，免疫抑制剂如环磷酰胺、霉酚酸酯，以及生物制剂利妥昔单抗等也常联合糖皮质激素使用。由于IgG4-RD病情的反复性与难治性，其最优化的治疗方案仍颇受争议。

IgG4-RD在中医典籍中无相关确切病名的记载，根据其临床表现，可归于中医学“痰饮”“积证”“痰核”“水肿”“痹证”等范畴;高永翔教授根据“阳化气、阴成形”理论认为，本病的病机特点为本虚标实，本病是素体阳虚或阳气亏虚致痰浊、水饮、瘀血等有形阴邪形成太过所致。

2 “阳化气，阴成形”理论探讨

阴阳源于古代哲学，是对自然界相互关联的某些事物或现象对立双方属性的概括[6]，两者对立统一。“聚者，阳气也”，阳具有外向、温煦、推动、升举、兴奋等功能属性，阳的运动，散而无形，可化生清气和能量。“积者，阴气也”，阴具有内守、凉润、抑制、沉降、宁静等特征，阴的凝聚、积而有形，可构成有形物质[7]。“阳化气，阴成形”是对阴阳二气生理功能的总结性概括，《黄帝内经素问集注》曰：“阳化万物之气，而吾人之气由阳化之;阴成万物之形，而吾人之形由阴成之有形。”阴精在阳气的制约下可化而气推动人体正常生理功能的运行，无形之阳气可在阴气的制约下化为精血津液等阴精濡润机体，充养人体形质[8]。《王乐亭指要》曰：“盖阳化气，阴成形，阳虚则阴无以生，阴虚则阳无以化。”阴阳相互滋生，不可分割。阳气虚弱，则无足够的温煦之力助阴精静凝不滞;阴精不足，阳气便乏化生之源。两者不可或缺，人体只有保持“阳化气，阴成形”的相对平衡，才能达到“阴平阳秘，精神乃治”的最佳生理状态。

3 “阳化气，阴成形”失常可作为IgG4-RD发病机制之一

人体正常生理功能的维持依赖于阴阳动态平衡，即阴气平顺，阳气固守。《格致余论·阳有余阴不足论》谓：“夫以阴气之成，止供得三十年之视听言动而先亏矣。”朱丹溪认为，阴阳基本关系中，阳占主导，以阴为用，阳气动用阴气以维持脏腑官窍的生理活动。若其中一方不足或制约太过，将会形成“阴盛则阳病，阳盛则阴病”的病理状态。当机体患病时，均可认为是“阳化气，阴成形”的失调[9]。

高永翔教授认为，“阳化气不足，阴成形太过”为IgG4-RD的病机关键所在;并认为本病的发生是有形蓄积的过程，即“阴成形”的过程，究其内在病因，则以“阳化气”功能的失调为先导。《瘟疫论补注》云：“阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行。”人体的脏腑功能有赖于阳气的温养维持，机体内的气血津液等营养精微物质皆赖于阳气的温化与推动。若素体阳虚或大病久病，阳气亏损，化气不足，散精不畅，水谷精微无法输布全身;加之阳化气温煦功能失常，日久则阴邪积聚成形，水饮聚而为患，津凝为痰，血停为瘀。《丹溪心法》云：“凡人身上、中、下有块者，多是痰。”《诸病源候论》言：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”阳虚气化不利，水饮停聚，津溢脉外，形成津液充廓的病理改变，可表现为局部器官肿大，下肢水肿。水湿之邪多为阴气所化，气不化津则痰饮暗生，凝而成痰，揭示有形包块的属性为阴。《丁甘仁医案》说：“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所。”阳不制阴，有形阴邪蓄积而生，其停聚部位多为机体阳气偏弱之处，发于体表，可表现为眼眶、唾液腺等肌肤浅薄处的肿块;发于脏腑，可表现为内里器官的异形肿物。《灵枢·百病始生》载：“温气不行，凝血蕴里而不散。”《素问·调经论篇》曰：“寒独流，则血凝泣，凝则脉不通。”气为血之帅，阳虚不温，气血流通不畅，加之痰饮既成，经络滞隔，日久成瘀，痰瘀互阻，阻于内脏致脏腑生理功能失常，甚至衰败。水饮、痰浊、瘀血胶固难解，又可作为致病因素伤及机体，加重阳气的亏耗，导致疾病的慢性化，复杂化。久病其气更虚，局部功能长期失于濡润，牵一发而动全身，可见全身多器官同时发病，导致病情进一步发展。

IgG4-RD的病理表现为淋巴细胞的异常浸润、增殖，并伴有组织纤维化，从中医学角度认为，其与“阳化气”不及致“阴成形”失去有效调控有异曲同工之处。机体细胞汲取氧分发挥正常的生理功能类似于有形精微转化为气，是“阳化气”的体现;淋巴细胞在组织器官的异常增生、浸润类似于湿、痰、瘀等阴邪聚凝成形，是“阴成形”的体现。阳虚不制阴，发生异常的免疫反应，淋巴细胞得不到有效约束继而持续增殖，最终过度积聚、侵袭组织器官，形成纤维化，是“阳化气，阴成形”引起IgG4-RD发病之西医学的微观阐述。

4 “阳化气，阴成形”理论在治疗IgG4-RD中的应用

高永翔教授根据多年临床经验指出，IgG4-RD的常见辨证分型为脾肾阳虚型、气血亏虚兼瘀滞型，痰湿内阻型、肝气郁结型4型，其中以脾肾阳虚型多见;并认为本病虽临床证型多样，若细细思悟，其既然可表现为有形病理物质，肯定不出“阴成形”太过的规律，而阳气不足则是其发病的主导因素。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”“阳气”的盛衰通常决定了疾病的转归，因此，治疗IgG4-RD的关键在于恢复机体促阳化气的功能。可从阳入手，助阳抑阴，促阳化气，溫阳与消积并举，并设立温阳化气为中医治疗IgG4-RD的原则。

“盖血中温气，化火之本，而温气之源，则根于坎中之阳，坎阳虚亏，不能生发乙木，温气衰损，故木陷而血瘀”[10]，“若五脏元真通畅，人即安和”，可见阳气的重要作用。元阳为阳气之本，如若元阳亏虚，则阳化气之功下降，后天之脾阳失于温养，运化失调，气血推动无力而致气滞血瘀。高永翔教授认为，肾为先天之本，脾为后天之本，温阳化气，当着重温补脾阳、肾阳，使阳气升发，阴翳祛除，可选用党参、白术、桂枝、附子、肉桂、淫羊藿等补阳气之虚，助阳气之用，使水饮、痰凝、血瘀等“阴成形”过度的病理产物得以温散，如是则阳气豁达宣通，阴无所遁形。针对IgG4-RD中阴凝而成的有形包块，可因势利导，位于“阳位”者，如体表、头面部、机体上部等，应升阳发散;位于机体下部、脏器等“阴位”者，当温阳通里。温阳之药多味辛散、性温热，如乌头、附子类更是大辛大热，此类药物聚集一起，久服反易消噬人体之正气，形成“壮火食气”，故应谨慎选用峻补阳气之药，以温化、温运为原则，而不可过于温补[11-12]。《景岳全书》载：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”患病日久，迁延难愈，必定耗损精血，在温阳化气的同时应固护阴精，可选用黄柏、麦冬、沙参等滋阴清热之品，使阳气得阴精之助生化无穷，且无伤阴之弊。临床温阳化气法应贯穿治疗始终，须详审病程阶段及证候虚实，重视阴阳的辨别，结合疾病的标本缓急、兼夹邪气，有的放矢充养阳气;根据临床辨证，酌情配伍活血化瘀、疏肝行气散结、燥湿化痰等药物，以助阳化气，以消阴翳。

5 病案举例

患者，男，56岁，2020年8月12日初诊。以双眼睑肿胀3个月余，颈部淋巴结肿大2周为主诉。3个多月前患者无明显诱因出现双侧上眼睑肿胀，均可触及绿豆大小包块，眼眶CT提示：双侧眼眶内软组织影，建议进一步检查，患者未予治疗。

2周前，患者上述症状逐渐加重并出现双侧颈部淋巴结肿大。刻诊：双上眼睑肿胀，可触及蚕豆大小包块，双侧颈部淋巴结肿大，乏力，偶胸闷，口干，眼干，四肢不温，纳差，夜尿2～3次，大便黏腻。舌淡，苔白稍腻，脉弦滑。既往史：13年前诊断为水肿型胰腺炎。完善相关检查：血红蛋白110 g·L^-1，红细胞沉降率33 mm·h^-1，免疫球蛋白G 22.8 g·L^-1，血清IgG4 21.3 g·L^-1;自身免疫抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、血生化、凝血功能、风湿三项、肿瘤标志物、甲状腺功能、感染标志物（乙型肝炎病毒定量+梅、丙、艾）、结核感染T细胞检测、胸部CT未见异常。眼科检查排除干眼症。双眼彩超：双侧泪腺增大，回声减弱不均匀。IgG4相关性疾病待排（右侧大小约39 mm×22 mm，左侧大小约33 mm×21 mm，回声增粗、减弱，内见线样分隔较强回声，腺体内血流信号较丰富）。全身淋巴结彩超示：双侧颈部、左侧锁骨上窝及双侧腹股沟区淋巴结肿大。右侧颈部淋巴结穿刺组织免疫组化示：CK（-）、CD20（+）、CD3（+）、CD138（+）、CD38（+）、IgG（+）、IgG4（+，>50个·HP-1）、Ki-67（+，滤泡间区20%）、BCL-2（边缘区+）。病理诊断：淋巴结反应性增生，多量IgG4+浆细胞浸润，IgG4 +浆细胞计数> 50个·HP^-1，IgG4/IgG > 40%。西医诊断：IgG4-RD。中医诊断：痰饮（脾肾阳虚兼湿浊瘀阻证）。治宜温补脾肾，助阳化气，化痰活血通络。2020年8月20日开始予西药醋酸泼尼松片20 mg，每日1次，口服;静脉滴注环磷酰胺0.8 g，每2周1次。中药给予苓桂术甘汤加减，药物组成：茯苓15 g、生黄芪30 g、生白术10 g、桂枝15 g、泽泻10 g、薏苡仁10 g、白附片（先煎）10 g、干姜10 g、当归10 g、丹参10 g、柴胡10 g、郁金10 g、炙甘草5 g。7剂，水煎，每次150 mL，每日3次，温服。

2020年9月2日二诊，患者诉双上眼睑肿块及双侧颈部肿大淋巴结体积缩小，乏力、四肢不温改善，夜尿次数减少，仍口干、眼干，偶感心烦气躁，大便稍黏腻。舌淡红，苔白黄稍腻，脉弦稍滑。复查血清IgG4 13.7 g·L-1。遂将泼尼松片减量至10 mg，每日1次，口服;继续予静脉滴注环磷酰胺0.8 g，每2周1次。中药在原方基础上加麦冬10 g、知母10 g、黄柏10 g、五味子10 g。7剂，煎服方法同前。

2021年9月20日三诊，患者服药后口干、眼干改善，双上眼睑肿胀及双侧颈部淋巴结肿大较前明显消退，查体无新增阳性体征，纳眠尚可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉稍滑。复查血清IgG 47.6 g·L^-1。将醋酸泼尼松片减量至5 mg，每日1次;环磷酰胺50 mg，每日1次，口服。中药在二诊方基础上去白附片、五味子，加鸡血藤15 g。7剂，煎服方法同前，巩固疗效。

按语：患者年近六旬，诸阳渐虚，元阳不足，脾阳虚衰，温运失职，则见四肢不温，夜尿频多。脾失健运，故见纳差，乏力。阳虚则温化无权水湿潴留，加之血行不畅，瘀阻而成有形包块。水湿痰浊类阴邪作为致病因素，更易戕伐脾阳（气），加重脾阳虚衰。湿邪中阻不能布津，口、眼失于阴精濡润，故见眼干、口干。本案患者主要是由于脾肾阳虚，“阳化气”不足，使阳气不能流通布散，津停痰凝为病。中药方以苓桂术甘汤加减化裁而成，方中茯苓、黄芪共为君药，茯苓健脾益气、渗湿化饮，黄芪甘温补中。桂枝温中州之气，与茯苓同用，暖脾化气。白附片、干姜二药合用，温补脾肾，加桂枝温阳通经，三药合用，阳气得温乃复。泽泻、薏苡仁健脾燥湿。当归、丹参活血通经，血行瘀自除。柴胡、郁金疏肝行气解郁，调畅气机的同时舒畅患者情绪。佐以甘草，甘温和中，调和诸药。本方温补脾肾为治本，化痰活血通络为治标。二诊时，患者口干、眼干明显，时有心烦气躁，考虑为患者长时间口服激素，燥热伤阴，加用麦冬、知母、黄柏共奏滋阴清火之效，虚火得制，则阴液来复。加用五味子收涩生津，同时可以敛火归元，阳中求阴，阴得阳生而泉源不竭。三诊时，患者症状改善明显，温热之药不可久用，去白附片;恐五味子敛邪于内，去五味子;又有久病多瘀，加用鸡血藤增强活血通络之功。

综上所述，本例中西医结合治疗，临床症状改善明显，短期疗效可，为IgG4-RD的临床治疗提供了新的思路;但本病病情复杂、变化多样且易于反复，尤其在激素的撤减和免疫制剂使用期间，建议长时间随访观察以求更好的远期效果。

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收稿日期：2021-04-21;修回日期：2021-08-31