安徽省新农合的运行困境及优化对策研究

汪佳群 王瑞 张倩

基于安徽省统计局的相关数据对安徽省新农合参保率、大病报销比例、个人缴费标准和人均住院治疗费用所进行的统计分析表明：新农合政策为我省参合者提供了更多更好的医疗服务，但在减少农民实际医疗支出方面作用有限;通过比较分析安徽与山东、河南两省地方财政医疗卫生投入发现：财政医疗卫生支出较低、医保基金支出激增、医疗管理监督体制不规范、乡村医生和资金筹集不足等问题制约了安徽省新农合疾病防范、经济减贫和健康改善效应的发挥。改善我省农村居民健康水平和突破新农合发展困境需要将着力点放在结合医疗救助、健全基金监督管理制度、加强宣传引导等方面。

实行新型农村合作医疗保险制度的目的是为农民建立一种基本医疗保障机制，帮助农民减轻医疗费用的负担，使农民群众能及时享有基本医疗保健服务。自2003年我国新型农村合作医疗保险制度改革试点实施以来，依靠农村群众“自愿”参加的新型农村合作医疗保险制度由于农村居民的收入年均增长能力水平滞后于农村医疗保障服务需求的快速增长，农村居民医保缴费个人数目少、医疗保障费用年均增长速度过快和较高的疾病发病率等，使得“保大病”的医疗目标在我国很多农村地区难以达成。因此，新型农村合作医疗保险制度本身的不足和一系列实际问题也逐步显露出来。此外，由于地方政府的各项财政政策限制，实践中还存在参保人积极性不高、医疗补偿水平低、医疗行为不够规范、农村卫生院救助条件差等诸多制约因素。安徽省虽然已经基本上完全实现了我国新型农村合作医疗保险的全方位覆盖，有效地减轻了乡村农民“因病致贫、因病返贫”的生活负担，农村地区的生活健康保障水平得以提高，城乡农村居民的生活健康保障水平的差距也在缩小。但安徽省“新农合”发展过程中也面临与全国相同的问题，因此，有必要仔细梳理剖析安徽省“新农合”制度运行状况，基于统计数据比较分析安徽省新农合在疾病防范、经济减贫和健康改善方面的绩效及其原因。

一、文献综述

（一）新型农村合作医疗保险制度的健康促进效应

随着新型農村合作医疗保险制度的普及和发展，农村医疗环境和医疗水平提高，农村居民的身体健康水平和心理健康水平得以改善[1]，新型农村合作医疗保险制度健康平稳发展对促进农村居民医疗负担降低、身心健康水平改善和生活幸福感提升意义重大。新农合的普及显著改善了参合者“小病拖、大病扛”的状况[2]，参合后农民日常活动能力增强[3]。然而，新农合提升农村居民健康水平的效果只是在一定程度上改善“有病不医”现象[4]。参加新农合时长、家庭是否有大病报销对参合者身心健康改善具有显著正向影响[5]，而身体状况较好、家庭经济条件较为宽裕的参合者对医疗服务的利用率更高[6]。因此，经济水平较高组别、高级别医疗机构就诊、住院天数多、有手术的新农合参保住院患者获得了更多的住院补偿[7]。

（二）新型农村合作医疗保险制度的实际医疗支出效应

新农合并未显著减少参合者的实际医疗支出负担和大病支出发生率[8]。当前，新型农村合作医疗报销范围有限[9]、报销比例不高、报销手续烦琐、补偿方式改革进展缓慢[10]，因此，参合者的自付比例虽有所下降，但剩下的医疗费和药品费对于贫困农村人口来说仍然较高。此外，就医距离和就医交通费用对新农合制度的医疗服务普及性也有显著影响[11][12]，医院的级别越高，新农合报销的比例也就越低，这也限制了农民前往等级较高的医院进行就医[13]。对于低收入群体而言，参加新农合并未减少其实际医疗支出，也没有很好地提高参合者的生活水平[14]。

（三） 新农合参合意愿及其影响因素

农村居民对新农合的态度正在悄然发生变化，出现了参合意愿下降、参与动力不足等现象。究其原因，首先，医院诊疗费用增幅过大、参合费用上涨太快、大病报销比例偏低等是参合者的主要担忧和关切点[15]。其次，定点医院的医疗服务满意度和新农合报销比例和报销便利性也对农民续保新农合有显著影响[16]。再次，农村人口老龄化严重[17]和政府政策资金支持不足[18]会导致医疗制度支付压力较大。最后，制度设计不足[19]、基础医疗卫生资源分配不均[20]、法律规范性不足和医疗保险经办服务体系不完善[21]等问题使得新农合的引力效应逐步趋弱。除此之外，政策宣传引导不足、农民对新农合的发展状况和理赔标准认知有限[22]也将导致农民参合意愿降低。

（四）新农合资源配置与利用的政策支持研究

为促进新型农村合作医疗保险制度健康平稳发展，相关部门应该进一步考虑该政策的成本和收益以及与其他公共政策的配合，使有限的资源得到最大化的社会效益，从而提高新农合经济绩效和健康绩效的可持续性[23]。因此，要加大对农村公共医疗的资金支持和政策倾斜力度，加强农村地区的基础设施建设[24]，提高门诊补偿比例，积极开展大病救助、规范医疗服务行为、完善监管体系[25]，着重加强农村地区医疗专业人才队伍建设，加强对乡村医务人员的专业技能和职业道德培训力度[26]，简化报销手续及流程，增加报销规章的透明度[27]。此外，为保证贫困地区的农民在更大程度上受益，应拓宽政策宣传渠道，加强医疗常识培训，着重提升农村居民健康意识[28]，并进一步实施“精准医保扶贫”，多元化新农合服务供给渠道，优化新农合资源配置[29]。

二、安徽省新型农村合作医疗保险的发展现状

（一）新农合参保率较高

2010至2018年，安徽省新型农村合作医疗保险的参保率由96%增至107%，十年期间新型农村合作医疗保险的参保率缓慢上升，平均增速仅为1%。2010-2015年，安徽省参保人数上升，2016-2018年，安徽省新农合参保人数变动不大（表1）。新型农村合作医疗提供的服务需要满足不同农民群体对医疗保险的不同需求，应尽可能地减少参加新型农村合作医疗保险的群众所需要承担的成本，减少医疗卫生服务资源的浪费，实现我国特色新型农村合作医疗保险制度的可持续发展，使得更多的农民群众更好地享受到新型农村合作医疗保险的医疗保障。

新型农村合作农民医疗保险制度主要是由地方政府直接组织、引导、支持，农民群众自愿选择参加，新型农村合作医疗保险制度给广大乡村农民群众提供了更多自由选择参与空间，但是目前从整体来说，新型农村合作农民医疗保险还处在一个自发自愿参与的试点工作阶段，新型农村合作医疗保险制度的农民参保率低，且增速缓慢。新型农村合作医疗保险制度的保障对象主要是我国全体农村居民，缩小了不同群体所受合作医疗保险制度待遇间的差距，体现了我国新型农村合作医疗保险制度的公平性。

（二）大病报销比例较低

新型农村合作医疗的补助对象客体以农村大病医疗统筹补助为主，在政府财力有限、新农合保障水平需求增长，需要更加重视对大病重病患者的保障力度，地方政府和个人所需上缴的医疗费用主要集中用于财政补偿大额的医药费和住院费，以减轻农民疾病费用负担、化解疾病费用风险[30]。

近5年来，安徽省居民大病保险补偿的比例水平总体不高（图1）。就0-5万元缴费档次而言，2016年，安徽省大病保险补偿比例为45%，2017年上升至55%，2019年上升至60%，且2020年保持60%的比例。就5-10万元缴费档次而言，2016安徽省大病保险补偿比例为55%，2017-2020年均为65%。就10-20万元缴费档次而言，安徽省大病保险补偿比例由2016年的65%上升至2017年的75%并保持不变。就20万元以上缴费档次而言，安徽省大病保险补偿比例由2016年的75%上升至2017年的80%，2018-2020年均为80%。2017-2020四年期间，安徽省5-10万元缴费档次、10-20万元缴费档次、20万元以上缴费档次报销比例增长率为0。综上，新型农村合作医疗保障水平还有待提高，尤其是大病报销比例较低。

（三）个人缴费标准与人均财政补贴同步攀升

2016年的人均财政补贴水平标准不低于420元，到2020年的人均财政补贴水平标准不低于550元，每年的人均财政补贴水平标准都在稳步上升，但个人人均缴费标准同人均财政补贴标准相比仍处于同步攀升的状态（图2）。2016—2020年，安徽省新型农村合作医疗保险的个人缴费金额不断提高，由120元上升至280元。人均财政补贴逐年增加，随之而来的还有新型农村合作医疗保险的个人缴纳费用不断攀升，但由于新型农村合作医疗保险的个人缴费提高并没有带来报销比例的快速增长，因此新型农村合作医疗保险的个人缴费标准提高的结果只是参合者消费更多更好的医疗服务，但农民实际医疗支出依然较高、经济压力较大，不利于安徽省新农合健康可持续发展。

（四）人均住院治疗费用较高

大病保险的界定标准不同，从社会经济学的一个角度上来界定大病就是医疗费用高的一种疾病，我们国家现在推行的大病医疗保险是按照大病费用来进行界定的。国务院医改办2018年明确要求以当年发生高额基本医疗费用作为“大病”的主要界定标准，当个人费用自付部分超过一定自付额度，就很有可能直接导致一个家庭出现无法承担的医疗费用支出，该情况下“这个病就是大病”。意见明确规定，高额医疗保险费用，可以通过个人上一年度累计负担的合规医疗保险费用超过当地卫生统计行政部门最新公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配经济收入作为主要测算依据（中华人民共和国中央人民政府网站，2018）。

除2020年度省二院门诊患者人均医疗费用明显降低外，2018年到2020年期间，安徽省三甲医院的门诊患者人均医疗费用、住院患者人均医疗费用、新型农村合作医疗保险报销费用比例都在实现持续快速的增长（表2），2020年度安徽省综合性医院住院患者人均医疗费用均超过一万元，部分三甲医院住院患者人均医疗费用超过两万元（表2），农村居民门诊患者人均医疗费用和住院患者人均医疗费用比较高。但由于医疗卫生费用的每年增长过快和比较高的发病率等，使得“保大病”的医疗目标在很多农村贫困地区难以达成。

安徽省综合性三甲医院2018年的门诊患者人均医疗费用在三甲等级里最低的是省二院254.62元，最高的是蚌医一附院的374.99元，相差120.37元。2020年三甲等级的综合性医院的最低门诊患者人均门诊费用是省二院的242.45元，最高为皖医弋矶山医院的514.07元，相差271.62元，安徽省综合性三甲医院的住院患者人均医疗费用从2018年最低的安醫巢湖医院9921.63元，最高安医一附院的19022.68元，2020年住院患者人均医疗费用最低安医巢湖医院11596.52元，最高安医一附院21951.26元。从2018年到2020年安徽省三甲综合性医院的门诊患者人均医疗费用和住院患者人均医疗费用整体都处于上升的状态，人均治疗费用持续上升。同时，除2020年省二院安徽省新型农村合作医疗报销比例为70.11%外，2018-2020年，安徽省三甲医院新型农村合作医疗报销比例均低于70%，2018年，蚌医二附院报销比例不足50%，（以上数据均为第四季度）人均治疗费用不断上升且新型农村合作医疗报销比例不高，导致农民“大病”医疗费用支出较高。

三、安徽省新型农村合作医疗保险制度运行的困境

（一）安徽省政府财政医疗卫生支出不足

由安徽省、山东省和河南省的人均GDP对比可知，安徽省和河南省的人均GDP接近，低于山东省的人均GDP。三个省份的GDP增长情况相似，所以对三个省份政府财政在新型农村合作医疗的地方财政支出进行数据分析。

2011-2019年，安徽省地方财政医疗卫生支出明显低于山东省和河南省。2011年安徽省地方财政医疗卫生支出为277.23亿元，低于山东省83.13亿元，低于河南省84.25亿元。2020年安徽省的地方财政医疗卫生支出为761.62亿元，低于山东省283.88亿元，低于河南省323.77亿元。

此外，安徽省政府地方财政医疗卫生占一般预算支出的比例增长缓慢，八年内，安徽省地方财政医疗卫生支出的占比增加了1.80%，山东省增加了2.11%，河南省增加了1.95%，安徽省对医疗卫生的投入资金增长缓慢，安徽省新型农村合作医疗保险制度在实施方面也面临着资金困难的问题。安徽省地方财政医疗卫生支出方面投入规模与山东省、河南省相比，安徽省的投入规模较小，增长速度缓慢。

受经济条件限制，新型农村合作医疗的保障水平还比较低。合作医疗除了个人缴费之外，主要依靠政府资助，但是很多农村地区的农民收入有限，农民对医疗卫生条件和医疗卫生的各项需求在逐年增加，但是政府对地方财政医疗卫生的投入少，新型农村合作医疗保险制度的医疗保障水平偏低[31]，地方财政醫疗卫生投入与支出之间存在着很大的差距。

（二）医保基金支出压力增大

我国已经开始步入人口老龄化发展社会，特有的人口年龄结构在很大程度上直接影响了医保的财政筹资和缴费收入，老龄化社会趋势直接导致了新型农村合作医疗保险基金财政支出的负担，并且大大提高了新型农村合作医疗保险基金使用风险。特殊类型疾病、老年病和慢性病、患者长期住院康复护理等医疗费用的不断增加也将会直接危及新型农村合作医疗保险保障基金的成本可控性。同时，随着科学医疗技术水平的不断提高，居民医疗保险领域也随之不断出现越来越多的新治疗药品、新治疗技术、新疾病治疗技术手段，进而直接导致医疗费用的大幅增加，医疗保险基金支出风险大幅度增加。因此，医保保险基金财政支出不断增长。

（三）医疗监督管理体制尚待规范

随着我国新型农村合作医疗保险制度的深入发展，参保的居民人数日渐增长，参保人的基金缴费数额也逐渐增加，而参保基金的财务管理部门的专业基金财务管理工作人员不足，将导致在参保基金的管理运行中各阶段可能存在不合理、不合法的管理现象。运行管理阶段的信息非公开性和信息非透明化，缺少有效管理及依法监督，这不仅可能增加部分农民的基本医疗保险负担，也可能使部分农民在执行医疗保险补助制度方面实际受惠率大大降低。医疗监管服务机制和专门的医疗监管服务人员不足将进一步影响农民群众参与新型农村合作医疗保险的主动性、积极性[32]。

安徽省新型农村合作医疗保险制度的监管制度不足表现在以下方面。首先，合作医疗的资金不透明，资金的流动方向没有统一的监管。其次，人民群众对于使用新型农村合作医疗保险制度期间产生的问题和意见没有顺畅的反馈渠道，使反馈机制失去了应有的效果。此外，近年来，我国药品安全问题暴露了药品质量监管不足。尽管我国设置了独立的监管机构，但是，农村定点医疗机构处于非中心地域，信息相对闭塞，操作流程不够规范、药品安全意识不高，药品安全知识不足等种种影响因素，对基层定点医疗机构的药品质量监管不足，农村定点医疗机构药品质量监管的力度不足，形成了隐患[33]。

（四）乡村医疗卫生服务供给与需求的非适应性

安徽省由于乡村医生和卫生员数量逐年减少，乡村医生和乡村卫生员大多是直接负责服务于新型农村医疗的工作人员，所以村级卫生诊所的医疗服务水平直接决定了乡村居民对我国新型农村合作医疗保险保障制度有效实施的基本满意度。

据调查，安徽省乡村医生的数量和服务质量有限，很难完全满足农民群众的基本医疗服务需求，而且乡村医生和卫生员数量每年都在减少，2013年安徽省乡村医生和卫生员数量为5.16万人，比山东省少了8.28万人，比河南省少6.97万人。2019年安徽省的乡村医生和卫生员数仅剩有3.50万人，山东省存有9.08万人，河南省有9.60万人。安徽省的乡村医生和卫生员数量在2019年比山东省的数量少5.58万人，比河南省少了6.10万人。另外乡村级诊所的规模十分有限，基本设备不足，并且乡村诊所医生的专业水平低于城镇诊所，且医护人员人数少，农民的医疗需求得不到满足[34]。

四、促进安徽省新型农村合作医疗保险发展的对策与建议

（一）促进医疗救助与新型农村合作医疗结合

从农村实际情况出发，建立健全农村医疗保险救助保障体系，全面实施加大资金扶持农村弱势群体基本医疗的救助力度，医疗保险救助地点不应仅局限于一处，救助服务范围以及弱势群体医疗受益面都应该不断扩大，放低救助门槛也要提高救助标准。

1.建立与新型农村合作医疗保险结合的保障机制。要把参加新型农村合作医疗保险作为享受农村医疗卫生救助的重要前置保障义务，对农村低保户、五保户、重点优抚等农村弱势群体参加新型农村合作医疗的个人出资部分，尽可能地用医疗卫生救助基金的方式给予医疗补助。

2.积极推动农村社区卫生服务建设。加强资源的合理分配，重点推进各类医疗基础设施的建立，对于农村社区卫生服务站也应该紧跟脚步，加快建设，加快开展乡村医疗机构转型计划。

3.扩大农村社区卫生服务队伍组织建设。让农村公共卫生人员编制以及工作经费都有保障，鼓励医学院校学生毕业后深入基层，前往农村，从事农村社区卫生服务工作，当值工作人员需要进行加强培训，全面提升理论知识和实践能力。

（二）完善医疗保险基金监督管理制度

1.规范管理以及提高工作制度。保证公平公正，对于监督机制以及监督管理规定都需要提升，不断从中完善，以此保障基金运作的顺畅，透明可知。医疗服务以及定点医疗是重点关注点，需要对此合理化管理，多方面提高，医疗费用合理分配，充分发挥其价值，将医疗费用更为有效地利用，避免资金浪费。

2.合理规划基金收支方案。基金储存过多或是透支，在保持政策的长期性和稳定性，都会有影响。农民能力不同，收入不同，农村发展程度不同，所以合理调整，对于筹资标准和补助，要重新审视不断调整，才能更好地帮助更多的农民加入新型农村合作医疗保险的行列中。

3.拓宽筹资渠道，夯实医疗保险基金储备。在能力范围内，给予最大的财政支持，对于农村投入，努力争取到更多的社会捐助，多渠道筹资，让经济基础得到夯实，给参与新型农村合作医疗保险的病人有更为优惠的待遇。跟上信息的发展，信息化用到实际，削减不必要的中间环，简化结算手续，为群众争取更高的结算报销比例，以人民为主，提高服务水平和加快办事效率，完善新型农村合作医疗保险制度科学性。

4.严格监督审核社保基金管理支出的财政拨付管理程序。审核合格的卫生支出机构要严格地按照现行国库集中直接支付制度的有关要求，要按照国家财政资金运行管理的总体要求，确定财政资金运行管理权和资金使用权的分离管理制度和财政资金的监督审核使用制度，建立国家财政、卫生和其他金融机构多方面的联合监督控制收支制度。

（三）加强宣传，提高农民的保险意识

经济欠发达地区，部分农民缺乏保险意识和新型农村合作医疗保险相关的法律知识，农民利用法律手段维护自身权益的意识不强。研究显示[35]，农户对新农合制度的熟悉程度越高，新农合制度设计越科学合理，农户对新农合制度的满意程度将随之相应提升。因此，进一步加大宣传力度、提高农户对新农合制度的熟悉程度，有利于提高农民的参保积极性，保障新型农村合作医疗保险基金的正常运转。相关部门要做好新型农村合作医疗保险的宣传教育工作，充分利用微博、微信以及广播等互联网媒体工具，最大范围进行宣传教育，让广大农民群众能通过多样的渠道方式去有效地了解、熟悉我国新型农村合作医疗保险的相关制度，并有针对性地组织开展一些宣传具体、形象、生动的典型事例活动，尽可能地让农民群众切实的感受和看到建立新型农村合作医疗保险保障制度的重要意义，不断增强广大农民群众自觉自愿参加新型农村合作医疗保险、提高对新型农村合作医疗保险重要保障作用的意识。

同时，要引导农村干部带头参保，发挥农村干部的带头作用，营造农民参合与续保的氛围，进而为参合农民带来实惠。另外，通过多媒体工具对农民做卫生保健宣传工作，提高农民健康意识与保险意识，引导医疗机构定期开展疾病防治的卫生保健教育与医疗卫生检查工作，指导农民做好疾病的防治工作[36] 。

（四）优化医疗保险基金模式

基金是我国医疗保险的核心，基金模式的确定性也是我国新型农村合作医疗保险制度结构改革能否成功的关键。我国新型农村合作医疗保险保障基金管理模式的选择特别强调要在用人单位承担义务的根本基础上，把个人保险责任与新型农村合作医疗保险基金待遇直接挂钩。社会保险统筹医疗基金在一定社会负担范围内应当实现基本的医疗保险救助基金的社会统筹管理调剂，均衡社会医疗保险费用的负担，分散社会医疗费用的风险，实现社会医疗公平。个人账户则充分体现了开立个人账户所应自行承担的风险责任，有利于增强企业职工及其个人的健康投资风险意识，促使职工在年轻、健康时定期积累新型农村合作医疗保险保障基金，以利于建立起一个纵向的个人健康积累风险保障机制。新型农村合作医疗保险保障基金统筹实行纵向的社会保险统筹和个人账户定期积累基金相结合，实现了新型农村合作医疗保险保障基金通过横向承担社会统筹互助医疗互济保险功能与通过个人帐户纵向主动积累社会保障保险作用的有机结合，兼顾了公平与使用效率，有利于有效地分散社会医疗费用风险，进一步促进安徽省新型农村合作医疗保险健康平稳发展。

五、结语

新农合目的是“解决农民因大病出现的因病致贫、返贫的问题”，但文章通过描述性分析方法、比较分析方法和文献分析方法对安徽省参合率、新农合报销比例、个人缴费标准和人均住院治疗费用数据的研究发现，新农合政策在减少农民实际医疗支出方面作用有限，财政医疗卫生支出较低、医保基金支出激增、医疗管理监督体制不规范、乡村医生和资金筹集不足等问题制约了安徽省新农合疾病防范、经济减贫和健康改善效应的发挥。本文系统性阐述了安徽省新农合运行现状并试图从比较分析的视角论证安徽省新农合疾病防范、经济减贫和健康改善效应不足的原因所在，针对以上问题提出了对改善安徽省农村居民健康水平和突破新农合发展困境有一定的参考作用和现实意义的建议。

最后需要指出的是，由于数据的可得性有限，文章通过描述性分析方法的定性研究阐释了新农合运行现状及困境所在，虽然我们相信定性研究也能够准确论述其发展困境和原因，但严谨起见，仍需使用实证研究方法对新农合运行绩效进行进一步的定量分析，这也是本课题研究下一步努力的方向。

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基金项目：内循环视角下农村消费市场转型升级研究（XWY-202009）。

作者单位：汪佳群，巢湖学院专任教师，硕士研究生，助教;王瑞，巢湖学院;张倩，现任巢湖学院专任教师，职称：副教授，硕士研究生学历。