输尿管软镜治疗上尿路结石应用前景

李军

摘要：泌尿系结石多病发于上尿路，是泌尿外科中发病率较高的疾病之一。随着医疗条件的发展，检测泌尿系结石的手段也不断完善，与传统的微创疗法相比，输尿管软镜技术的安全性、创伤性以及有效性都较好，现已广泛用于上尿路结石的诊断与治疗;而且，与传统微创疗法相比具有创伤小、恢复快、碎石效率高等优点。因此，本文主要探讨输尿管软镜用于治疗上尿路结石的安全性、创伤性以及有效性等方面优势，进而为该技术的进一步应用及推广做出科学预判。

关键词：上尿路结石;输尿管软镜;安全性;创伤性;有效性

泌尿系结石是泌尿外科中发病率最高的疾病之一，全球患病率为5%～15%，复发率更是高居不下，占比为50%～67%。其中，又以上尿路结石多见，输尿管上段结石多为肾结石掉入输尿管所致。结石在输尿管上段嵌钝后可引起肾绞痛、肾积水，随着病情进展可并发输尿管感染，严重者可引起急性肾功能损伤、脓毒血症等，对患者健康造成严重影响。外科治疗是主要的治疗方法，包括经皮肾镜碎石取石术、体外冲击波碎石术、输尿管硬镜碎石术等。由于医疗条件的限制，上尿路结石以及肾结石的治疗多采用ESWL等方法进行治疗，但对患者造成的创伤较大，其有效性也难以保证。随着微创技术在泌尿系结石中应用，体外冲击波碎石、输尿管镜下碎石、腹腔镜下取石等在临床中广泛开展，适用于不同类型输尿管结石患者，相对传统手术治疗，能显著降低患者治疗创伤，降低相关并发症发生风险，对促进患者术后康复、减轻患者治疗痛苦等均有重要价值。近些年，输尿管软镜技术治疗上尿路结石以创伤小、快速恢复、碎石效果佳等优点，在临床应用广泛。但是在治疗过程中，会受到某些患者肾积水、结石成分和结石硬度等因素影响，导致结石的排泄率低，往往要与钛激光联合应用于碎石术。因此，在使用输尿管软镜进行治疗时，应综合考虑其适应性，以保证手术的安全性、有效性。

输尿管软镜技术虽然存在一定的条件限制，但与其他治疗手段相比较又具有较大优势，所以广泛用于各种泌尿系统结石的治疗，如输尿管上尿路结石、肾结石，且适应症也在不断增加。

1输尿管软镜相关辅助工具

为了充分发挥输尿管软镜的优势，目前不断开发出各种扩展其功能的设备，如输尿管接入鞘、导线、套石篮等。其中，导线有助于将输尿管软镜引入尿路，还可以在需要时方便地引导输尿管接入鞘的插入。输尿管接入鞘可以使输尿管软镜更容易进出输尿管，图像清晰，减少受伤风险。套石篮是重要的取石设备，坚固耐用，并提供更大的灵活性。由于体积较小，易于部署且无损伤，可以将结石从肾下部移到更容易触及的部位，如上肾盏，通过输尿管镜取石术会更加方便。

2输尿管软镜的手术操作

2.1 术前准备

首先患者在手术室进行全身麻醉。麻醉方式同样对输尿管镜下碎石术疗效造成影响，一般认为全麻下实施输尿管镜下碎石术能减少患者术中体动、呼吸运动造成治疗影响。因此对于有条件的患者，应选择全麻，以协助提高治疗效果。取截石位，标明结石位置，医生对术野进行消毒、铺巾。

2.2 进入上尿路和放置输尿管通路鞘

使用硬膀胱镜检查膀胱，以寻找输尿管口的位置和构造。然后，将安全导丝放入肾腔，可以保证手术操作过程中被动扩张整个输尿管。选择合适的输尿管通路鞘，这基于临床必要性、患者解剖结构、所用输尿管镜的类型和大小以及外科医生的偏好。输尿管通路鞘的尖端应位于肾盂输尿管交界处正下方或输尿管上部。如果输尿管通路鞘放置遇到阻力，则应将内窥镜放置在导丝上或插入临时输尿管支架，以便日后进行二次手术。

2.3 输尿管软镜操作

放置安全导丝后寻找并进入输尿管开口，确定好位置后，准备进镜操作。在开始进镜前面对焦、调整亮度和白平衡。输尿管通路鞘增强灌注压可以更好的视野。输尿管软镜可以通过输尿管通路鞘插入或直接在导丝引导下上镜。操作的动作主要是使用旋转、偏转和进出运动的组合。进镜完成后确定结石位置，进行碎石操作。

2.4 碎石操作

钬激光碎石术已成为标准碎石术。激光碎石术有两种模式选择：“粉尘化”和“喘息法”。粉尘化适合一些小型结石;对于大型结石，破碎后会产生大量小碎片，去除这些碎片可能很耗时。因此，对此类结石进行彻底“粉尘化”会增加手术时间。而这两种技术结合，适用于较大结石的治疗，避免所有的结石残片用套石篮取出。

3输尿管软镜在上尿路结石中的应用

近些年，输尿管软镜下进行的微创上尿路结石治疗在临床得到了广泛应用。研究指出，输尿管镜下碎石术在输尿管镜监视和引导下，采用气压弹道、钬激光等实施碎石治疗，具有定位准确、治疗精准性高、創伤小、手术并发症少、术后恢复快等诸多优点，为输尿管结石常用治疗方式。付强等人[2]研究了输尿管软镜下钦激光术治疗上尿路结石的排石效果，结果显示，与使用开放手术治疗的患者相比，明显降低了患者的结石残留率和复发率。尽管输尿管软镜下钦激光术的手术时间略长于传统开放手术，但术中损伤较小，术中出血量、术后排气时间和住院时间均相对较短。此外，对于大型的上尿路结石，输尿管软镜治疗仍然有不错的临床疗效。叶照华等人[3]研究了输尿管软镜联合硕通镜治疗最大直径>10mm的上尿路结石患者的治疗效果，显示结石清除率高达88.64%，具有更低的术后感染率，在临床治疗中值得推广。

4输尿管软镜的未来发展

最近，输尿管软镜的作用已经扩大，成为上尿路结石、肿瘤和其他疾病最有希望的治疗形式之一。考虑到越来越多的肥胖人群和此类患者肾结石的患病率，以及儿童结石疾病、妊娠期适应症和解剖畸形的增加，目前支持这一观点的指南建议，输尿管软镜也是肥胖患者、孕妇和儿童最有希望的治疗选择。

但输尿管镜下碎石术同样存在一定禁忌症，包括结石部位以下输尿管存狭窄、结石部位以下输尿管存在扭曲或畸形、尚未控制严重泌尿系感染、尚未控制出血性疾病、心肺功能存在严重障碍、髋关节畸形等，即影响输尿管镜检查和伸入、影响治疗过程中可能产生严重感染和出血等因素均为输尿管镜下碎石术治疗禁忌症。同时输尿管镜下碎石术有一定创伤性，并非输尿管结石患者首选治疗方法。临床中针对体外冲击波碎石治疗失败患者、直径在1cm以上结石、体外冲击波碎石后不能排出患者、结石在输尿管中停留时间较长患者，才考虑采用输尿管镜下碎石术进行治疗。另外，输尿管软镜非常易损坏，维修和维护成本高昂，平时在使用前后需要格外注意。此外，有关清洗和消毒以尽量减少交叉污染风险的要求，进一步增加了维护成本。鉴于此，医学界开始设计新型输尿管软镜，以克服这些困难。Lumenis[4]提出的一种半一次性URS模块化设计，是一种更具成本效益的选择。临床研究表明，它使用简单、有效、可靠，并且与半刚性输尿管镜兼容，更重要的是价格低廉，无需维护或消毒。此外，机器人技术引入输尿管软镜控制和相关仪器也可以带来诸多好处，例如在激光发射期间，泌尿科医生可移到远离患者的控制台，从而减少干预期间的辐射暴露。使用机器人技术还可以减少手术过程中输尿管软镜的压力，有助于避免曲率过大;并且，机器人操作比手工操作范围更广。

由于受医疗水平的限制，国内多数医院对于上尿路结石的治疗仍旧采用分期治疗。在输尿管中留置支架管2～3周，使输尿管发生被动扩张，然后患者再次返院进行治疗。这样能够提高置鞘的成功率，有效降低输尿管的损伤以及并发症的发生。据有关文献报道[5～6]，二次治疗对于小于2cm的上尿路结石的有效性、安全性大大提高。但是，由于支架管得提前放入，会导致患者腰腹不适、血尿等临床症状，影响患者的生活质量，增加其经济负担。随着科学技术的不断进步，以及操作条件的成熟，欧洲泌尿科已经指出，在1期行输尿管软镜治疗上尿路结石是完全可行的。

5总结

对于上尿路结石以及肾结石行输尿管软镜治疗，有独特的优势，安全性、有效性都能够得到保证。对于上尿路结石负荷过大、肾盂与肾杯状物夹角过小、严重肾积水的患者，结石溶解过程将受到影响。此时，需要对患者进行多方面的分析，应采用多镜联合取石方案，以优化治疗效果，减少并发症的发生。然而，影响输尿管镜治疗上尿路结石的因素很多，如肾盂结构、肾積水程度和结石状况、操作者经验等，都会对治疗效果产生不同的影响，未来还需要进行不断地探讨与研究。

参考文献

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[3]叶照华，米其武，李志雄，等.硕通镜联合输尿管软镜治疗最大直径>10mm上尿路结石的临床疗效分析[J]. 临床泌尿外科杂志，2022，37（3）：210-214.

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