CT值在上尿路结石中的临床应用研究

2017-01-07陈孝红饶品浪赵红

中国当代医药 2016年30期

陈孝红++++++饶品浪++++++赵红

[摘要]泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病。对于结石的治疗，随着科技的进步也越来越多，包括中医中药排石、体外超声碎石、腔内碎石（输尿管镜、经皮肾碎石）。临床上，由于我国幅员辽阔，加上经济水平、地域的差异，对于上尿路的结石确诊也有很大差异，应用螺旋CT诊断泌尿系结石已得到临床认同。螺旋CT由于可以清晰地显示结石的位置、大小、形态、CT值（测量人体某一局部组织或器官密度大小的一种计量单位）以及避免肠道气体的干扰等，而CT值对于泌尿系结石成分、硬度都有较好的反映，在泌尿系结石的检查中也扮演着越来越重要的作用。本文就CT值在上尿路结石中的临床应用价值进行叙述。

[关键词]CT值；上尿路结石；应用

[中图分类号] R816.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（c）-0017-04

[Abstract]Urinary calculi is a common and frequently-occurring disease in Urology Surgery.For the treatment of calculi，along with the progress of science and technology is also more and more，including Chinese medicine row of stone，in vitro ultrasonic lithotripsy，cavity gravel ureteroscopy and percutaneous renal （gravel）.Clinically，due to China′s vast，plus economic level，regional difference，for urinary calculi diagnosed is also very different，application of spiral CT in the diagnosis of urinary tract calculi has received clinical identification.Spiral CT can clearly show stone the location，size，shape，CT value （a unit of measurement measured the size of a local tissue or organs density），and avoid the interference of bowel gas etc.，and CT values for the composition of urinary calculi，hardness has good response，in the examination of urinary calculi plays a more and more important role.In this paper，CT value in the clinical application of upper urinary calculi is described.

[Key words]CT value；Upper urinary calculis；Application

泌尿系结石一直是临床泌尿外科常见病，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。近几十年来，我国上、下尿路结石所占比例发生了很大变化，表现为下尿路结石急骤下降，而上尿路结石明显增多[1]；其中肾结石多发于21～50岁男性，双侧发病率无差异[2]；输尿管结石则>90%为肾内形成而下降至输尿管内，以五个生理狭窄区多见，原发于输尿管的结石很少见，除非存在输尿管梗阻病变。临床上，上尿路结石诊断主要通过询问病史+辅助检查，很多时候症状与结石大小不成正比，加上我国幅员辽阔，结石的发病率不均及经济水平的差异，对于结石的诊断也存在差异。泌尿系彩超由于对人体无损害，常作为上尿路结石的筛选检查方法，对于透过X线的阴性结石可以通过彩超检查，但对于过小的结石（<5 mm）则检出率较低，此外还与彩超工作人员水平相关，因而泌尿系彩超对于上尿路结石的诊断也存在其局限性。应用螺旋CT诊断上尿路结石，由于其能避免肠道干扰，显像优于彩超、腹部尿路平片，已得到临床认同。

世界上第一台CT诞生于1972年，当时仅用于颅脑检查。到目前为止，进行了40多年的发展、变化，检查范围扩大到胸、腹、脊柱及四肢全身，其在泌尿系疾病的检查中也越来越多。螺旋CT自应用于泌尿系结石诊断以来，因其轴面图像清晰，为临床提供了大量可靠的诊断依据。余灵安等[3]通过观察119例单侧输尿管结石至肾绞痛与健康组CT值对比，发现输尿管结石腹段组、盆段组和膀胱壁内段组患者双肾CT值均小于对照组，差异无统计学意义；此外轻度疼痛组患者双肾CT值明显大于其他组，差异有统计学意义，因此单侧输尿管结石致肾绞痛急性发作时，双肾CT值下降不能预测结石直径，但其可以在一定程度上了解患者的疼痛程度。高哲琪等[4]螺旋CT扫描对42例输尿管远端结石患者检查，确诊率为98%（41/42），漏诊率2%（1/42）。周达学等[5]对142例输尿管中下段结石患者研究发现，体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗组CT值>700 Hu患者结石排出率（46.9%）较CT值<700 Hu患者的（75.0%）低，因此，对于CT值>700 Hu时，采用输尿管镜下气压弹道碎石（ureteroscope lithotripsy，URSL）较ESWL取得更满意的碎石效果，CT值在输尿管结石中有助于手术方式的选择。然而，由于输尿管结石CT检查扫描范围大，辐射剂量大成为当今临床关注的焦点，基于此，李丽超等[6]报道CT低剂量联合迭代算法对90例输尿管结石患者经保守治疗后复查，发现管电压120 kV情况下，在iDose6水平管电流150 mA为最低临界扫描参数，其辐射量、图像噪声、信噪比及图像质量与常规剂量扫描（120 kV，400 mA）有明显统计学意义。

1 CT值与泌尿系结石成分分析研究

尿结石主要由尿中难溶的无机盐、有机盐和酸的晶体所组成，此外尚有2%～9%的蛋白基质，而晶体是由占结石绝大部分的草酸钙、磷酸钙、尿酸等组成，而由于其组成成分、结构不一，结石的硬度及脆性也不一样。

黄辉等[7]通过对160例肾结石标本研究发现纯尿酸结石与其他成分结石的CT值有明显差异，并认为纯尿酸的结石其CT值多<550 Hu。对于结石的硬度，邓拓等[8]报道羟基磷灰石结石>二水石>一水草酸钙结石>尿酸结石>胱氨酸结石>酸氢钙结石>磷酸镁铵结石，同时提出CT值与结石的硬度并无绝对关系，即并不能完全反映结石硬度；宋光庆等[9]通过对一水草酸钙结石的研究发现，一水草酸钙其结构决定结石脆性，于CT值并无明显相关性。可见目前采用CT值暂不能明确结石成分，但对于临床具有较好的指导意义。陈剑等[10]报道结石CT值从低到高顺序均为尿酸（347～482 Hu）、磷酸镁铵（547～683 Hu）、胱氨酸（698～784 Hu）、草酸钙（713～1087 Hu）和磷酸钙（1024～1215 Hu），其差异有统计学意义。陈志强等[11]则对纯尿结石的CT值由高到低报道依次为草酸钙、磷酸钙、胱氨酸、磷酸镁铵和尿酸，表示CT值可以初步判断结石成分。曾宪春等[12]报道采用双源CT分析97例结石标本，发现其对草酸钙、羟基磷灰石、尿酸、胱氨酸结石的敏感度、特异度、准确度均较高，并提出采用双源CT对这四种成分结石的鉴别取得满意效果。临床上，正是由于不同结石其成分不同，结构硬度也不一样，从CT值中可有所体现，这也为结石的预防、治疗提供了一个重要的参考。

2 CT值与ESWL研究

自20世纪90年代ESWL的出现以来，其在临床的应用使泌尿系结石治疗进入非手术治疗时代。由于其无创、非侵入性、疗效显著等优点，ESWL已成为治疗泌尿系结石的重要方法。

ESWL受结石部位、大小等因素的影响[13]，若术前能明确结石成分、硬度，这无疑能大大提高碎石效果。王进峰等[14]通过对200例上尿路结石分析，发现体质指数（body mass index，BMI）与CT值之间呈正相关关系，同样BMI、CT值越大，结石残余率越高。郭子臣等[15]对86例上尿路结石研究发现CT值越高，碎石越困难，对于CT值>900 Hu的结石，不提倡采用ESWL，同时通过比较一水草酸钙结石、尿酸结石、磷酸钙结石、一水草酸钙结石+磷酸钙结石、磷酸钙+尿酸结石CT值的差异性，认为CT值可以对结石成分行初步估计。王进峰[16]报道对40例开放取石标本行URSL，对CT值与每毫升碎石次数进行相关分析（r=0.886，P=0.000），认为两者之间存在正相关关系。此外，其通过研究120枚开放取石的结石CT值发现，CT值越高，碎石次数越多；对于CT值>1400 Hu且体积>3 cm3的结石宜选择开放取石手术，而<900 Hu且结石体积<2 cm3时首选腔内碎石或ESWL[17]。李炯明等[18]通过对157例结石的一水草酸钙、羟基磷酸灰石、尿酸、二水草酸钙、磷酸镁铵等五种成分分析，发现在CT值<500 Hu时纯尿酸结石的检出率为0.89，从而提出当CT值<500 Hu时即可诊断为纯尿酸结石。田涛等[19]对150例尿路结石患者研究发现，尿酸、磷酸镁铵类结石CT值多<800 Hu，并取得满意碎石效果，进而提出将结石CT值<800 Hu时为体外碎石的易碎性指标。臧桐等[20]通过将116例下尿路结石分成三组（CT值<700 Hu、700～1000 Hu、>1000 Hu）进行研究发现，当CT值<700 Hu时选择ESWL碎石效果较佳，进而提出CT值<700 Hu时首选ESWL。

通过对CT值的测定可以帮助临床工作者对结石成分行初步估判，指导合理治疗方法，ESWL是一项安全、有效的治疗泌尿系结石方法，两者结合，必然能在结石治疗、预防方面提高效果。

3 CT值与腔内碎石关系研究

自1964年首次报道了运用输尿管软镜观察输尿管以来，因输尿管镜技术采用自然治疗通道，术中术后无大出血等风险，其在上尿路结石中的应用越来越受大众欢迎。随着输尿管软镜技术的逐渐普及，越来越多的直径<2 cm的肾结石可通过输尿管软镜碎石取石等方法处理，而由于肾脏解剖结构原因，上中下盏的碎石效果也不同。高小峰等[21]报道对于输尿管软镜治疗肾脏上、中、下盏结石，碎石有效率分别为100.0%、95.8%、90.9%，具有明显差异。术前若能明确结石的具体位置、形态、脆性等，无疑给术者带来很大方便。陶水祥等[22]对16例CT值<800 Hu、结石直径 <2 cm患者观察发现，其有效率为93.75%（15/16），其中1例术后结石残留，3周后行ESWL碎石排出，因此对于结石CT值<800 Hu的结石患者，输尿管软镜手术是一个理想的选择，既能避免2次手术、增加患者经济负担与痛苦，又能取得满意效果。

陈永良等[23]通过对256例腔内碎石[输尿管镜、经皮肾镜EMS碎石取石术（percutaneous renal lithotripsy，PCNL）]患者的结石行CT值、碎石时间、碎石率分析，发现当CT值<1200 Hu时ESWL与腔内碎石这两种碎石方式无明显差异，而当CT值>1200 Hu时，腔内碎石较ESWL碎石时间短、碎石率高，从而提出CT值有指导上尿路结石选择碎石方式的意义。需要行PCNL治疗者通常为较大的肾结石、鹿角形肾结石，腔内手术对于较大结石，其碎石率较低。曾鹏等[24]对210例行PCNL患者术前行CT值检测，发现CT值越高，取石越困难，CT值在（1108.0±105.0）Hu时其取石速度<30 ml/h，从而得出术前测定肾结石CT值具有预测经皮肾镜EMS碎石清石系统取石效率价值，而当CT值>1100 Hu者超声碎石清石效果欠佳，可考虑首选其他碎石工具（如弹道）。

临床上，通过CT值可术前了解结石的脆性、硬度，从而选择合适的手术方式，合理地选择麻醉方式，不仅可以减轻患者的经济负担，而且可以减轻患者的痛苦，降低手术风险，对医务人员、患者都将是双赢的。

4前景与展望

综上，CT值在上尿路结石中的应用越来越普遍，通过CT值分析泌尿系结石成分、硬度、脆性等，可以指导结石的治疗以及预防。然而，不管是对结石成分的分析、手术方式的具体选择，到目前为止也是众说纷纭，没有一个统一的标准，这也为临床一线工作者的实际操作带来不便。此外，PCNL术后结石残留也是临床工作急需处理的问题，大多术后辅助ESWL、口服中药排石治疗。李淦洪等[25]对216例患者行PCNL后予ESWL治疗，这是治疗残石的一种有效方式，选择PCNL术后第4周行ESWL的结石清除率优于第2周。对于CT值>1000 Hu再次出现残石率高，而当皮肤与残石间的距离大、BMI越高时碎石效果较差。

此外，中医对结石的治疗已有几千年的历史，并取得了满意的效果。李加厚[26]报道八正散合石苇散加减治疗泌尿系结石，总有效率>80%。尽管中医治疗泌尿系结石历史长，且效果显著，但其主要以治疗<7 mm结石、肾功能良好且无感染者为佳，常作为ESWL及腔内碎石术后的治疗用药，而目前临床上对于CT值指导中医治疗泌尿系结石的报道仍为空白。然而，以上大量数据表明螺旋CT在上尿路结石中的诊断作用越来越重要，值得推广，尤其在结石的预防、治疗方式的选择上，如何有效和创伤小地给患者解决痛苦，是临床工作者需要继续考虑的问题。笔者认为CT值对于指导中医中药治疗泌尿系结石是有广阔前景的，同时希冀更多高质量的论文指导CT值防治泌尿系结石，并能形成一个标准。

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