负压封闭引流技术治疗全身软组织感染疗效的影响因素

郑志学，毕敬涛，蔡 轩，刘亚奇

(北京积水潭医院普外科，北京 100000)

全身软组织感染常作为疾病的并发症被临床发现，由一种或多种细菌感染引起，诱因复杂，糖尿病、肥胖、药物滥用、营养不良等均可导致其发生，治疗难度较大[1-5]。负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)技术是治疗全身软组织感染的方法之一，主要通过调节负压改善创面微循环，加快肉芽组织生长，抑制病原菌生长及繁殖，从而促进伤口愈合[6-7]。与传统的药物治疗相比，VSD技术可以缩短患者治疗疗程，减少药物使用，一定程度上减轻患者痛苦。目前VSD技术主要用于治疗四肢软组织感染，但是在应用中其操作要点和使用细节尚未统一，且术后疗效因人而异，所附创面形成的负压力值不均匀，而不同压力值的连续刺激和诱导，使创面的某些部位过度灌注或者灌注不足都会影响治疗效果[8]。目前关于VSD技术在全身软组织感染的应用鲜有报道，其治疗有效性有待更多研究加以验证。因此，本文主要分析影响VSD技术治疗全身软组织感染效果的因素，以期为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2015年12月至2020年12月我院收治的98例全身软组织感染行VSD技术治疗的患者为研究对象，根据治疗效果将其分为疗效显著组(n=69)和疗效欠佳组(n=29)。疗效显著组患者年龄36～68岁，平均(51.36±10.95)岁；男38例，女31例；感染部位：左腿16例，右腿12例，左上肢18例，右上肢23例；感染面积10.3 cm×15.2 cm～13.2 cm×18.8 cm。疗效欠佳组患者年龄35～69岁，平均(51.28±10.57)岁；男16例，女13例；感染部位：左腿8例，右腿6例，左上肢11例，右上肢4例；感染面积10.5 cm×15.3 cm～13.1 cm×18.7 cm。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。以患者术后身体出现局部疼痛、发热(38～39 ℃)、软组织红肿、活动受限等症状为疗效欠佳。纳入标准：首次发病；年龄18～80岁；符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》中全身软组织感染的诊断标准[9]；首次行VSD治疗。排除标准：存在凝血功能障碍；处于妊娠期；合并肿瘤；合并精神障碍无法配合研究。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

根据引流伤口的长度、深度和形状准备敷料，修剪敷料与伤口一致，敷料缝合伤口后放置引流管，用半透膜密封敷料和引流管，同时连接引流管和负压引流瓶。根据患者具体情况设定负压大小，在负压引流6 h后打开敷料检查，确保引流正常。引流期间均给予患者抗感染治疗，使用头孢呋辛钠(每次1.5 g)溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，每日2次；或使用依替米星注射液(每次300 mg)溶于250 mL 0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，每日1次。

1.3 观察指标

收集患者的临床资料，包括性别、年龄、抗菌药物使用时间、合并伤、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、BMI、冠心病史、心力衰竭史、使用呼吸机、气管切开、血管内插管、使用抗菌药物≥2种、发热、疼痛、心动过速、急性肾衰竭；记录相关生化指标，包括血红蛋白(hemoglobin,Hb)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、总胆红素、肌酐、Na+、三酰甘油(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、血小板计数(platelet count,PLT)、平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)、血小板分布宽度(platelet distribution width,PDW)、白细胞计数(white blood cell count,WBC)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 单因素分析

2组患者抗菌药物使用时间、糖尿病史、PLT、PDW、WBC、BMI比较，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者在性别、年龄、合并伤、吸烟史、饮酒史、Hb、ALT、总胆红素、肌酐、Na+、TG、LDL、HDL、FIB、MPV、冠心病史、心力衰竭史、使用呼吸机、气管切开、血管内插管、使用抗菌药物、发热、疼痛、心动过速、急性肾衰竭等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析

以临床疗效为因变量，以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，糖尿病史、WBC≥12.35×109/L、抗菌药物使用时间≥9 d、PDW≥12.38%、PLT≥132.27×109/L、BMI≥24.62 kg·m-2是影响患者疗效的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

2.3 XGBoost算法模型分析影响全身软组织感染疗效的因素

XGBoost算法模型调参以叶子节点权值的调整及树模型深度的调整为主，通过交叉验证对XGBoost决策树的数量进行预先选定，采用GridSearchCV对其余超参数进行最佳参数选择。结果显示，XGBoost算法模型中影响因素排序依次为糖尿病史、WBC、抗菌药物使用时间、PDW、PLT、BMI，见图1。

图1 XGBoost算法模型中影响因素顺位排序图

2.4 模型预测效能比较

XGBoost算法模型和多因素Logistic回归分析模型分别进行“fit()”函数和“logitresample”模拟，数据测试选用“test X”和“test Y”，使用“predit()”对“test X”进行预测，最后将预测结果与“test Y”作为参数传入重新定义的“plot roccurue()”和“rocauc score”，并绘制ROC曲线，结果显示，XGBoost算法模型和多因素Logistic回归分析模型的曲线下面积分别为0.791、0.789，灵敏度分别为79.9%、77.6%，特异度分别为78.2%、79.5%，约登指数分别为0.581、0.571，见图2。

图2 XGBoost算法模型和多因素Logistic回归分析模型的ROC曲线

2.5 模型的校准度

疗效欠佳组中，多因素Logistic回归分析模型和XGBoost算法模型比较校准度的HosmerandLemeshowTestχ2=0.225，P=0.367；疗效显著组中，多因素Logistic回归分析模型和XGBoost算法模型比较校准度的HosmerandLemeshowTestχ2=0.216，P=0.381，见图3。

a：疗效欠佳组；b：疗效显著组

3 讨论

全身软组织感染是某些疾病或损伤的并发症，由于人体皮肤组织娇嫩、肌肉组织菲薄，极易因受到损伤而发生感染；因此，了解影响全身软组织感染疗效的因素，并针对这些因素进行及时的预防及治疗至关重要[10-13]。传统药物治疗容易引起交叉感染，且需反复换药，给临床治疗造成诸多不便。VSD技术最早由德国医生Fleischmann于1992年发明，主要用于体表创面的治疗[14]。与传统的药物治疗相比，VSD技术既可保护复杂创面，还可进行深部组织引流，从而缩短抗菌药物使用时间。

本研究主要分析影响VSD技术治疗全身软组织感染疗效的因素，结果显示，糖尿病史、WBC≥12.35×109/L、抗菌药物使用时间≥9 d、PDW≥12.38%、PLT≥132.27×109/L、BMI≥24.62 kg·m-2是影响VSD技术治疗全身软组织感染效果的独立危险因素。原因可能为糖尿病可导致患者全身免疫功能减退、新陈代谢紊乱、神经血管病变、营养供应严重受损，为全身软组织感染创建了先决条件[15]；抗菌药物使用时间较长提示患者机体微环境感染机制已经形成，需要长期使用抗菌药物，导致机体抵抗力下降，增加了感染的风险[16]；BMI较高的患者，感染状态下体内微循环会受到一定的破坏，术后恢复较慢，从而影响疗效；PDW、PLT、WBC是血常规的测定指标，患者出现全身软组织感染后血流动力学会发生改变，PDW、PLT、WBC指标往往异常[17]。本研究结果显示，2组患者在性别、年龄、合并伤、吸烟史、饮酒史、Hb、ALT、总胆红素、肌酐、Na+、TG、LDL、HDL、FIB、MPV等方面差异无统计学意义，可能与本研究纳入的样本存在一定的偏倚性有关。

本研究XGBoost算法模型中影响因素排序依次为糖尿病史、WBC、抗菌药物使用时间、PDW、PLT、BMI；多因素Logistic回归分析的OR值从大到小依次为糖尿病史、BMI、WBC、抗菌药物使用时间、PDW、PLT，两个模型BMI排序不一致，原因可能为BMI本身是一个计算型指标，使用不同的拟合模型进行拟合后，其结果常常具有一定的差异；两个模型其余指标的排序较为一致。此外，本研究通过绘制ROC曲线对两个模型进行效能验证发现，两个模型的灵敏度、特异度基本一致，说明模型预测效能较好。

综上所述，患者有糖尿病史、WBC≥12.35×109/L、抗菌药物使用时间≥9 d、PDW≥12.38%、PLT≥132.27×109/L、BMI≥24.62 kg·m-2是影响VSD技术治疗全身软组织感染效果的危险因素，临床应给予重点关注，减少抗菌药物的使用，患者应控制饮食，增强体质，以提高疗效。