试论脾胃虚弱之阴阳分治*

张福利，苏金峰，李富震

黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040

历代医家论治脾虚胃弱，往往详于脾阳虚、胃阴虚，而略于脾阴虚、胃阳虚。现行中医院校规划教材在论述脾胃生理、病因病机及证候时也是如此，导致分歧丛生，临床辨治不分脾胃阴阳，甚至“开口动手便错”。《温病条辨·中焦篇》指出：“其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃”，若“彼此混淆，治不中窾，遗患无穷”，必须“临证细推，不可泛论”[1]。有鉴于此，笔者考察历代文献，结合自身临床实践，试论脾阴虚、胃阴虚与脾阳虚、胃阳虚证治，察同辨异，以期就正于同道。

1 脾胃生理之相反相成

脾胃相表里，以膜相连，同居中焦，共主饮食之受纳、运化和水谷精微之输布，为气血生化之源。脾属己土，胃属戊土，戊阳己阴，脾胃阴阳之性有别；脾属五脏，脏宜藏，藏精气而不泄；胃属六腑，腑宜通，传化物而不藏，脏腑之体用各殊[2]。具体而言，脾体阴而用阳，主运化、升清；胃体阳而用阴，主受纳、通降。二者一运一纳，一升一降，各有特性，又相反相成，“中土既旺，四象得以轮旋”。因此，无论脾阳虚或脾阴虚，虽有阴虚、阳虚之不同见证，临床表现都以运化失司为主。同理，胃阳虚、胃阴虚临床表现皆以纳食不利、胃失和降为主，此为临证脾胃阴阳分治之重要依据。

2 脾阴虚、胃阴虚证治

考察历代文献，宋以前医家虽未明确提出脾阴概念，但已在辨治之中有所体现。如《灵枢·本神》指出“脾藏营”，营者，即是阴血之类。《伤寒论》所载麻子仁丸即是滋脾阴之方。南宋齐仲甫《女科百问》言：“有因冷气痞结于脾阴，湿郁而为黄”，较早提到脾阴病变，但似乎尚未涉及脾阴虚。至元代朱丹溪《丹溪心法》认为：“脾土之阴受损，转输之官失职，胃虽受谷不能运化”，明确提出脾阴虚可致脾失于转输，运化不及[3]。明清以降，诸多医家对脾阴生理、病理、治法、方药皆有阐发，如清末唐容川认为：“脾之统血，功于脾气，也功于脾阴”，指出脾阴亦主统血，较前代又有创新；并对脾阴和脾湿进行鉴别，认为“脾不治水固宜燥”，即“脾喜燥恶湿”之义。脾湿即水饮、湿浊之类，为病理之“湿”，自当祛除；而脾阴为生理之“湿”，不可或缺[4]，该理论令人耳目一新。

综合明清诸家论述，脾阴虚和胃阴虚证均可出现食少、口干、脘腹灼热、便干，舌脉表现亦相似。但脾阴、胃阴生理功能不同，脾阴虚、胃阴虚发病机理各异，证候、治法自然有别。脾阴指藏于脾中的水谷精微，如阴液、营血、脂膏之类，有濡养、制约阳热以及协同脾阳完成运化、升清、统血等功能。故脾阴虚证多有运化失司、阴虚失养、阴不制阳等临床表现。唐容川言：“脾阳不足，水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。”脾阴亏虚，脾运失司，常见食少脘胀，但大便未必一定干结难下，临床亦可见便溏，或初硬后溏[5]，不可纸上谈兵。脾主肌肉，亦主四肢，脾阴亏虚，机体失养，常见形瘦、神疲、面色少华，肌肤干燥甚至皲裂。故脾阴虚者往往口唇干燥、皲裂或脱屑。《黄帝内经》言：“(脾)其华在唇四白。”脾阴虚，失于濡养，故见口唇“干劲皴揭”。脾阴亏虚，阴不制阳，虚热扰动，又可见脘腹灼热，手足烦热，口干，口舌生疮等；若虚热熏灼，脾不统血，又可致痰嗽带血、崩漏。脾阴虚者多舌红少津或红绛，舌苔剥脱或无苔，临床亦可见部分脾阴虚者舌仅淡红，或舌苔虽均匀分布于舌面，但薄如蝉翼，可轻松视及舌质，不可不知。脾阴虚脉象以明代周慎斋论述最详，其言“肝脉弦长，脾脉短，是为脾阴不足”。然脉为血之府，脾统血，血枯则脾阴虚，故脉象所见不一，“脉或大、或小、或浮、或数、或弦、或湿，变易不常，知其脾阴虚而脉失信也”[6]，可谓经验之谈。蒲辅周总结指出：“脾阴虚，手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食”[7]，临证亦可参考，以执简驭繁。

胃阴指濡润胃腑的水谷精微，如津液之类，协同胃阳共行受纳、腐熟水谷之职。故胃阴虚证多有胃纳失司、胃失和降、虚热内扰等临床表现。胃阴亏虚，失于濡润，腐熟无力，常见纳少或饥不欲食，口不知味等。正如叶天士所言“知饥少纳”“五味不美”皆是胃阴伤也[8]。胃阴亏虚，失于和降，常见恶心，呕吐，嗳气，呃逆，脘痞，嘈杂，便干等。若虚热内扰，又可见胃脘灼热，口渴欲饮。胃阴虚之舌脉表现同脾阴虚类似，不再赘述[9]。

脾阴虚多为内伤营血所致，因素体阴液不足、劳倦内伤、忧思郁怒等而起，常见于慢性病过程中。清代吴澄《不居集·脾经虚分阴阳》言：“脾胃之元气虚者，多因思虑伤脾，或因劳倦伤脾”，此之谓也。胃阴虚多为燥热伤津所致，因外感热病、过食辛辣、吐泻过度、药物毒副作用等而起，常见于急性病过程中。《临证指南医案·脾胃》对胃阴虚证有精辟论述：“凡遇禀质木火之体，患燥热之证，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病也”[2]。

《素问·刺法论》云：“欲令实脾……宜甘宜淡也”。滋脾阴之药亦以甘平、甘淡为主。明末缪希雍继承发挥东垣脾胃学说，主张用“甘寒滋润益阴”治疗脾阴虚证，不可“徒知香燥温补为治脾之法”，且认为药补不如食补，多用山药、扁豆、莲子肉、薏苡仁等药食两用之品，代表方剂为资生丸。叶天士受此启发，创立养胃阴法，后世往往认为叶天士之说影响较大，对缪希雍脾阴虚治法反而多有忽略，故应强调缪希雍脾阴说之学术价值。但缪希雍治疗脾阴虚时亦参考东垣甘温健脾升阳之法[10]，若学用不当，易伤阴助火。清代吴澄则从虚损角度倡导“理脾阴法”，用“芳香甘淡之品，补中宫而不燥其津液”，加轻清芳香之荷叶蒂、钩藤，既升发脾之清阳又不助热，选药着意顾护脾阴，代表方如理脾阴正方、中和理阴汤、资成汤等，可治脾阴虚所致之痰嗽带血或崩漏等，较缪氏之法更为稳妥[11]。施今墨高足索延昌拟滋脾饮一方，主治脾阴不足所致食欲不振、食后胀满、水谷不消等，方以北沙参为主药，“补五脏之阴”“补阴而制阳”，合麦冬甘润以助沙参滋阴之力。脾阴虚者往往脾气亦虚，故以山药益气健脾养阴，扁豆健脾除湿；另以石斛补脾阴而除虚热，白芍养阴和营，陈皮调中利膈，炒山楂、炒谷芽健脾消食化滞，炙甘草益气和中，调和诸药，功在益气扶脾，濡润养阴[12]，用之多效。若脾阴亏虚，以大便干硬或便结难下为主症者，当治以仲景麻子仁丸，滋脾阴、润肠燥，疗效确切。

“胃宜降则和”，胃阴虚证当以甘凉滋养胃阴法治之。叶天士论述颇详：“非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣[2]。”总结叶天士医案，其养胃阴基础方为北沙参、麦冬、白扁豆、生甘草。该方以北沙参、麦冬滋胃阴，合甘草取“甘守津还”之意，加强滋阴之效；妙在甘寒滋润之中配以白扁豆，取其健胃除湿之用，既鼓舞胃气以生津，又防阴柔药碍胃。若胃阴伤明显，则依证加入玉竹、天花粉、石斛或甘蔗汁、梨皮、梨汁等；若胃气不通明显，则加茯苓、薏苡仁、大麦仁、陈皮等，滋中有健，补中寓通。吴鞠通根据上述叶天士经验，总结出沙参麦冬汤、益胃汤、玉竹麦冬汤等名方，可临证参用。

3 脾阳虚、胃阳虚证治

脾阳指脾的运化饮食、升清降浊功能；胃阳则指胃的受纳、腐熟、通降功能。中医习惯将脾阳虚、胃阳虚统称为“中焦虚寒”，但二者实有不同，注意把握“个性”，才能提高临床疗效。张仲景《伤寒论》已将脾阳虚与胃阳虚详细区分，分别列于阳明病篇与太阴病篇进行论述。脾主运化、升清，脾阳亏虚，运化不及，湿浊内生，加之清阳不升，浊阴不降，故见腹胀、腹痛、腹泻、头昏、嗜睡、食后倦怠等。《伤寒论》曰：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”胃主纳食、通降，胃阳亏虚，失于和降，故见纳差、呕吐、嗳气、呃逆、腹胀、便秘等。《伤寒论》第226条言：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》言：“胃中虚冷故也……朝食暮吐”，皆为胃阳虚证之描述。吴鞠通指出：“胃阳不伤不吐，脾阳不伤不泻”，可谓是对脾阳虚、胃阳虚症状特点的精当概括。

脾阳虚证治疗重点在于温补与温运两端[13]。脾喜燥恶湿，脾阳亏虚，寒湿内停，理中丸主之。该方以人参大补元气，白术健脾燥湿，干姜温中散寒，甘草益气和中、调和诸药，全方共奏温补脾阳、燥湿散寒之功。脾阳虚日久，累及肾阳，则加用炮附子益火暖土，而成附子理中汤，或用四逆汤，有釜底加薪之妙。若脾阳亏虚，升清降浊失常，则东垣方更为应手，如补中益气汤、升阳益胃汤、清暑益气汤、中满分消汤等皆能温脾升阳，常用人参、黄芪、白术、甘草等补中益气，羌活、防风、升麻、柴胡等升发脾阳。在此基础上，或兼除湿，或佐清热，临床屡有效验。上述仲景方、东垣方皆以温阳补益为主。对于脾阳虚证，叶天士认为“脾乃柔脏，非刚不能苏阳”，常用荜茇、乌药、高良姜、红豆蔻、香附等温运宣达；若寒湿重者，多合二陈汤、平胃散之类运脾燥湿。

叶天士治疗胃阳虚证经验独到，其认为脾、胃务必分治。《临证指南医案·木乘土》言：“而治胃与脾迥别，古称胃气以下行为顺，区区术、甘之守，升、柴之升，竟是脾药，所以鲜克奏效。”胃以通降为和，治疗胃阳虚需用通补，不可守补。《临证指南医案·疟》言：“胃阳之虚，然徒补钝守无益”。《临证指南医案·木乘土》言：“阳明胃腑，通补为宜”“胃腑以通为补，故主以大半夏汤”。叶天士以《金匮要略》大半夏汤为基础方，去掉原方偏于守补之白蜜，加茯苓、生姜而成通补胃阳基础方，即人参、半夏、生姜、茯苓。方中半夏降逆和胃，顺应胃腑通降之性，即为补益；茯苓甘淡渗利，使湿邪去，阳气通，故叶天士认为“茯苓通胃阳”；再参小半夏汤之义，加生姜辛温宣通，兼以和胃。叶天士针对“胃虚益气而用人参”，强调需配伍“半夏之辛，生姜之淡”，方成通补胃阳之方。当胃阳大虚，出现脘腹冷痛、呕吐清水、四肢冷等，叶天士则在上述通补胃阳基础方上仿理中丸之义，佐加干姜以温补胃阳；或仿附子粳米汤之义，加附子理胃阳，也即补胃阳、通胃阳[14]。

4 结语

总之，脾胃运纳协同，升降相因，治疗总以“随其所得”，顺应脾胃生理特性为宗旨。“脾宜升则健”，治疗脾阳虚证重在温补与温运；脾阴虚证则酌用甘寒、甘平、甘淡益阴滋脾，兼顾脾气(阳)。“胃宜通降则和”，治疗胃阳虚证应以降逆通补胃阳为主；胃阴虚证当治以甘凉滋养胃阴法。临证亦多见脾胃同病，需灵活变通，不可执一。