从脾胃论治小儿湿疮*

全佳，赵丽丽，李经纬，张云璧，瞿幸

北京中医药大学东直门医院，北京 100700

湿疮是一种以真皮浅层及表皮炎症为主要表现的超敏反应性皮肤病，包括西医的湿疹及特应性皮炎，因皮损总有湿烂、渗液、结痂而得名。根据其病程分为急性、亚急性、慢性[1]。小儿湿疮在婴儿期有“奶癣”[2]“胎敛疮”[3]等不同名称。中医古代文献根据其皮损特点及发病部位的不同又存在不同命名，泛发全身者称为“浸淫疮”[4]；发于耳部者称“旋耳疮”“月食疮”[5]；发于四肢屈侧肘窝、腘窝等部者称为“四弯风”[3]。小儿湿疮在临床中十分常见，2015年Dogruel等[6]报道全世界婴幼儿湿疹的发病率为12%～25%，且呈逐年上升趋势。2017年对我国12座城市小儿皮肤病发病率调查显示，湿疹及特应性皮炎位居首位，占18.71%[7]。我国小儿湿疹的发病率为12%～25%，且呈逐年上升趋势。患儿常有家族过敏史[8-10]，其临床表现多种多样。因患儿年幼缺乏自制力，治疗配合度较低等原因，常给患儿带来生理上的痛苦，同时给家长带来精神上的压力，因此在临床中寻找有效治疗小儿湿疮的方法十分重要。

笔者跟随北京中医药大学东直门医院著名中医皮肤科专家瞿幸教授学习，从脾胃论治小儿湿疮，积累了一定的临证经验。临床中治疗小儿湿疮在注重祛除风湿热等外邪的同时，更应注意固护脾胃之气，以这一治疗思想贯穿始终，疗效显著。现将从脾胃论治小儿湿疮的思路论述如下。

1 内外因兼夹，脾胃失和为关键病机

小儿湿疮的病因分为内因、外因两方面，可以概括为：禀赋不耐，后天喂养调护不当，脾胃失和，外受风湿热邪侵袭，蕴于肌肤而发病[1]。《医宗金鉴·外科心法要诀》中提到湿疮的病机：“由湿热内搏，滞于肤腠，外为风乘，不得宣通[3]。”指出小儿湿疮常由多种内外因素兼夹为病。

1.1 脾虚湿蕴为病之本《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾[11]。”《杂病源流犀烛》指出：“湿之为病，内外因固俱有之。其由内因者，则脾土所化之湿[12]。”小儿“脾常不足”[13]，出自明代万密斋《育婴家秘》一书，是古代儿科医家对小儿脾胃特点的概括。一方面，脾喜燥恶湿，小儿脾常不足，脏腑未充，禀赋不耐，脾胃运化失职，中焦湿阻，复感风湿热等外邪，发于肌肤则成湿疮，表现为淡红斑片、水肿、丘疹或丘疱疹、结痂、鳞屑、糜烂渗出[1]等脾虚湿蕴之象。另一方面，小儿多缺乏自制力，易多食，加之家长喂养不当，饮食不节，运化不及，中焦食积湿浊蕴阻，日久化热；或因母亲在孕期肆意饮食，胎火内蕴，加之患儿脾运不健，无以运化水湿，食滞不化，蕴湿生热，湿热相搏，此时感受外邪，发为湿疮。《外科正宗》中论述小儿湿疮病因：“奶癣，因儿在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遗热于儿[14]。”表现为皮损潮红灼热、红斑水疱、瘙痒剧烈、抓破脂水淋漓、浸淫成片[1]等湿热浸淫之象。同时，因小儿脾常不足，无法正常运化水谷精微以生成气血津液，反生湿邪，病程日久者，血虚津亏、生风化燥，表现于肌肤则见干燥、脱屑、瘙痒、皮损粗糙肥厚、肌肤甲错[1]等血虚风燥之象，属慢性期表现，在临床中此期症状较为多见。《医学纲目》提到：“诸痒为虚，血不荣于肌腠，所以痒也[15]。”指出肌肤失于濡养，血虚风燥，可导致皮肤瘙痒。

多种病机的产生均由脾胃不和导致，体现其对小儿湿疮的发病有着重要影响。因此，临床治疗应重视健脾和胃，抓住病机要点辨证施治，方能收效。

1.2 风湿热邪侵袭为病之标小儿皮肤娇嫩，腠理疏松，易受外来邪气侵袭。《诸病源候论》指出：“小儿五脏有热，熏发皮肤，外为风湿所折，湿热相搏身体，其疮初出甚小，后有脓汁，浸淫渐大，故谓之浸淫疮也[16]。”风湿热邪含义甚广，其不仅代表自然界气候因素，如干燥、潮湿、炎热等，还包括患儿生活环境中可能接触到的刺激性及过敏性物质，如尘螨、花粉、化纤织物、化学物质等，以及辛辣发物、肥甘厚味等不易消化的食物[17-19]。

风为百病之长，常兼夹湿、热等邪气共同致病；风性开泄动摇，风胜则燥，小儿腠理不固，易受风邪，可表现为皮疹干燥脱屑，瘙痒剧烈。湿性重浊黏滞，因此湿邪为病常缠绵难愈，病程较长，反复发作；若外感湿邪，侵袭肌肤，阻遏气机，郁结不散，则可致气血运行不畅；湿邪发于肌肤，则可见丘疱疹、水疱、浸渍、糜烂、渗出等表现；湿邪郁久化热，表现为皮损色红，触之发热，瘙痒剧烈。风湿热邪郁于皮肤肌腠，日久耗伤津液而化燥，又因脾胃失和，无法运化水谷精微以生成气血津液，病程日久亦可发为血虚风燥之证。

因小儿的特殊体质，小儿湿疮常内外之邪合而为病，若喂养或调护不当，则易感风湿热邪导致发病。其中脾虚湿蕴为病之本，风湿热邪侵袭为病之标。

2 固护脾胃之气，谨守标本同治原则

2.1 健脾和胃，祛除外邪治疗小儿湿疮从固护脾胃出发，内外兼顾，标本同治，以健脾和胃、祛风除湿止痒为基本治疗原则。因脾胃失和为本病病机的关键，临床中应用“一方为主，辨证论治”的思路，选用瞿幸教授治疗小儿湿疹经验方和中祛湿汤为主方。本方由炒神曲、茯苓、炒山楂、陈皮、地肤子、防风、甘草等药物组成，主要功效为和胃健脾，祛湿止痒。

本方由《丹溪心法》保和丸[20]化裁而来。方中炒神曲、茯苓为君。炒神曲消食和胃，能消食积，健脾止泻，兼以解表；茯苓健脾渗湿、宁心安神。我国古代医家对神曲、茯苓主治功效的记载颇多，陈士铎《本草新编》提及神曲的功效：“止泻，开胃，化水谷，消宿食……行而不损，与健脾胃之药同用，多寡勿忌[21]。”叶天士所著《本草经解》中指出神曲“主化水谷宿食，癥结积聚，健脾暖胃”[22]，均明确提出神曲具有较好的健脾和胃消食之功。关于茯苓功效的论述，《本草正》有云：“能利窍去湿，利窍则开心益智，导浊生津；去湿则逐水燥脾，补中健胃[23]。”李中梓 《雷公炮制药性解》记载：“茯苓……味淡，是太阳渗利之品也。微甘，是中央脾土之味也，故均入之。夫脾最恶湿，而小便利则湿自除，所以补脾[24]。”均可看出茯苓具有良好的利湿之效，同时可健脾安神。二者同为君药，能利水祛湿、调和中焦。炒山楂、陈皮为臣，炒山楂消食化积，善消油腻肉食积滞；陈皮理气和胃燥湿，共助君药调理脾胃，除湿消导。佐以地肤子清热利湿止痒；防风祛风胜湿止痒。甘草为使，健脾的同时可调和诸药。

临床治疗小儿湿疹在辨证的基础上灵活应用和中祛湿汤，以和中祛湿汤为基础方，随证加减。慢性期可加养血润燥药物，急性期则加清利湿热之品。慢性期症状在临床上较为常见，表现为病程较长，皮疹淡红，干燥脱屑瘙痒，为风湿热邪蕴久化燥之象，可加四物汤养血润燥，常用药物有生地黄、当归、赤白芍；若皮损色红，烦躁不安，小便黄，舌质红，为心经有热，加导赤散，其中多用生地黄、淡竹叶、灯芯草以清心火利小便，导热下行；若皮损红肿渗出明显，加马齿苋、车前草清热消肿敛疮。用药剂量根据患儿体质量斟酌加减。

2.2 药性平和，慎用苦寒小儿湿疮用药应尽量选择药性平和之品。患儿病机本为脾胃功能失职，若又用燥烈苦寒之品猛补峻攻，则更易损伤脾胃。苦参、白鲜皮、地肤子等为临床成人常用清热除湿祛风止痒药，考虑到苦参、白鲜皮味苦，患儿不易服用，且其性苦寒，易伤脾胃，故常选用地肤子，而基本不使用苦参、白鲜皮。此外，防风配伍荆芥以祛风止痒，当归与赤白芍配伍以养血润肤止痒，均为临床常用药对。药性柔和，方能稳步固护后天之本。

2.3 加强消导，固护脾胃对于病程较长之患儿，湿邪困脾日久，或苦寒清利之品损伤脾胃，脾胃之气难免受损。调理脾胃的思路应贯穿治疗始终，常用炒神曲、炒山楂而少用其焦制品，因二者炒制之健脾消食化积效果优于焦制。并多用陈皮，既用其调理中焦脾胃之功，又用其利湿之效。脾胃和则水谷精微得以运化，湿邪不易留恋停滞，气血津液得以化生。

3 病案举例

王某，女，4岁，主诉“四肢、面、背部皮疹，伴瘙痒反复发作3年”，于2021年6月3日初诊。患儿3年前无明显诱因面部、四肢、背部起皮疹，伴瘙痒，就诊于某院，诊断为“湿疹”，予吡美莫司乳膏、二甲硅油乳膏等药物外用后未见明显缓解。曾于某中医院就诊，予清热除湿之中药汤剂口服治疗，皮疹及瘙痒稍减轻，后仍反复发作。刻诊症见：面部、四肢、背部起皮疹伴瘙痒，纳少，眠可，小便调，大便偏干，2 d一行。查体：四肢、面部、背部皮肤干燥，散在淡红斑丘疹，脱细屑，舌淡红苔白，脉细。西医诊断：湿疹；中医诊断：湿疮，血虚风燥证。治以健脾和胃利湿、养血祛风止痒。方用和中祛湿汤加减，药物如下：炒神曲10 g，炒山楂10 g，陈皮5 g，茯苓10 g，生白术 8 g，连翘8 g，防风6 g，荆芥6 g，当归6 g，白芍8 g，生地黄6 g，生甘草5 g。14剂，每日1剂水冲服，早晚分服。外用硅霜合黄连膏调涂患处，早晚各1次。嘱其保持皮肤润泽，避免过度清洁，可于沐浴后涂搽润肤品；忌食辛辣油腻；避免搔抓，避免刺激性及过敏物质接触皮肤。

2021年6月17日二诊：服上方后面部、背部皮疹较前减轻，瘙痒减轻，后因食虾皮疹色红，四肢红色斑丘疹、脱屑，纳少，眠可，二便调，舌红苔白，脉细滑。在前方基础上去陈皮、连翘，加大生地黄用量至10 g，加淡竹叶5 g，通草3 g，马齿苋10 g。继服14剂，煎服法同前。外用中药颗粒剂：苦参10 g，黄柏10 g，赤芍10 g，防风10 g，自行研磨成细末，与硅霜调匀后涂于患处，早晚各1次。

2021年7月1日三诊：药后脱屑明显减轻，面部、背部皮疹消退，四肢小片淡红斑丘疹，色沉，时觉瘙痒，纳眠可，二便调，舌红苔白，脉细滑。前方基础上去通草、马齿苋，加大生白术用量至10 g，加地肤子10 g，陈皮6 g。14剂，煎服法同前。外用药同前方，汗出时外用炉甘石洗剂涂抹患处。后痊愈，随访未复发。

按语：患儿脾气虚弱，脾失健运而致湿热内生，外发于肌肤则见红斑丘疹，以陈皮调中燥湿，生白术燥湿利水，茯苓药性平和，健脾利水渗湿而不伤气，三药同用，其功亦彰，连翘不仅能够消食导滞，还可清食积化生之热，此外，在诸降气之消食导滞类药物中，连翘具有升浮宣透之力，可同时防止消降太过，有升有降，消散并举[25]，共奏清热利湿之效。患儿气血生化乏源，血虚风燥，则见皮肤干燥、脱屑、瘙痒，方中防风、荆芥配伍以祛风止痒，当归补血活血，白芍归脾经，养血敛阴，生地黄清热凉血、养阴生津。脾胃运化不及，则见纳少，炒神曲、炒山楂配伍，增强消食和胃之力。二诊时，患儿因食虾后皮疹色红，舌质红，脉细滑，为湿热之象，加入淡竹叶、通草、马齿苋以清利湿热，并加大生地黄用量以清热凉血。三诊时，患儿时觉瘙痒，加入地肤子以止痒。诸药合用，量小力专，祛邪的同时始终固护脾胃之气，共奏健脾和胃利湿、养血祛风止痒之功。

4 结语

治疗小儿湿疮以固护脾胃兼祛除外邪的中心思想贯穿始终，在用药方面药性平和且量小力专，少用苦寒之品，避免用药过程中对患儿脾胃之气的损伤，加强消食导滞，重视皮肤护理、饮食、居室环境等日常调护，稳步调理而不急于求成，方能夯实脾土，本固枝荣。