国医大师张志远治疗水肿病经验*

2022-05-30吴璐蔚闫军堂孙彤彤范淑月倪钰莹刘敏

中医学报 2022年6期

吴璐蔚，闫军堂，孙彤彤，范淑月，倪钰莹，刘敏

北京中医药大学中医学院，北京 100029

水肿是因外邪侵袭、内伤劳倦或饮食失调，导致机体气化不利，津液输布失常，体内水液潴留，泛溢肌肤，引起以眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要临床特征的一类病证[1]。在西医学中，水肿是某种疾病所出现的症状或体征，如心力衰竭、肾炎、肝硬化、慢性消耗性疾病、功能失调及妊娠等引起的水肿。现代临床主要根据不同病因情况对症处理，运用中医的辨证思维可为临床治疗水肿病提供新的方法和思路。

张志远，国医大师，全国名老中医，躬身于医道70余载。张老幼承庭训，熟谙中医经典，善用经方，但又不泥于经方，不仅在理论上有建树，而且临床经验丰富，精研中医内科和妇科等各种杂症，对水肿病的治疗也有独特见解，现将张老治疗水肿病经验总结如下。

1 遵经溯源，辨机立法

水肿的发病主要责之于肺、脾、肾三脏，人体水液的正常输布与排泄，主要依靠肺、脾、肾的相互作用，并与三焦、膀胱的气化作用密切相关[1]。《素问·咳论》曰：“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”肺主治节，通调水道，风邪袭表，水湿寒邪趁虚而入，肺失宣肃，行水不力，则风水相搏，致水湿泛滥为肿[2]。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化，能运化水饮，脾失健运，津液生成不足或输布障碍，见水湿内停，形成水肿[3]。《素问·水热穴论》曰：“肾者牝脏也，地气上者属于肾，而生水液也，故曰至阴。”肾主开阖，能蒸化水液、通利小便，若阳气亏虚，气化开阖不利，水液代谢失衡，则形成水肿[4]。《素问·汤液醪醴论》曰：“平治于权衡，去宛陈莝，开鬼门，洁净府。”提出以发汗、利尿、逐水等方法驱逐水邪。《金匮要略》曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”则提出了上下分治的疗法[5]。

2 古为今用，病证结合

张老认为，以新续旧，是历史的变化规律，在诊疗疾病、遣方用药时应古今结合，不泥文献，适应时代要求[6]。张老临床治疗水肿病时，将西医辨病与中医辨证相结合，使中西医优势互补，提高临床疗效。

病证结合包括两个方面：一是在西医辨病的基础上，对患者所处特殊状态分析疾病的中医证候类型；二是针对西医疾病中的不同阶段所表现出来的症状和特点，结合中医辨证论治确立治法[7]。张老临床以病证结合治疗急性肾炎、心力衰竭、肝硬化及营养不良等疾病所引发的水肿取得了较好的疗效。

就第一种类型的病证结合而言，某一种西医疾病即提示着明确的临床表现组群，在某种程度上可以暗合某些中医证候的特点[8]。例如，急性肾炎即急性肾小球肾炎，由呼吸道感染引发，起病较急，临床以水肿、血尿、蛋白尿、高血压以及少尿为主要表现[9]。因急性肾小球肾炎常伴有不同程度的水肿出现，其肿从眼睑开始，严重者波及全身，同时还伴有小便量少的特点。张老认为，根据症状，本病可归属于中医“风水”的范畴[10]。因风邪袭表致肺失宣降，导致水液内停，泛溢肌肤，发为水肿。又如营养不良性水肿，又称低蛋白血症[11]，由慢性出血、腹泻、消耗性疾患、蛋白缺乏等各种原因导致血浆蛋白减少，胶体渗透压降低，从而出现全身性水肿，伴有颜面萎黄、虚浮、精神不振、身体乏力等症状[12]。根据临床表现，张老认为，本病可归为中医“水肿”的范畴，由气血亏虚所致[10]。有学者认为，血清白蛋白应归属于气血精微[13]，肝血不足，肝木失养，肝脏则不能正常合成白蛋白。肝病及脾，脾气虚弱，不仅不能化生水谷精微造成低蛋白血症，更因脾虚不能运化水湿而发为水肿。

就第二种类型的病证结合而言，主要在于同一西医病种处于不同阶段有不同的症状表现，从而具有不同的中医证候特性[14]。例如，肝硬化腹水在不同阶段根据严重程度有不同的分期[15]，并且会出现一系列并发症，根据症状不同可辨为不同的中医证型，如初期腹水初起，腹水量较少，见腹部胀满，小便不利，因气机阻滞致水停中州，张老认为治疗主要以行水为主[10]。病情进一步发展，腹水量较多，腹大坚满，下肢浮肿，尿少更甚[16]，此时本虚标实，但正气尚足，能耐受攻伐，张老主张此时以峻下逐水为主[17]。后期发展为肾功能衰竭，见腹水伴下肢水肿，血压下降、乏力、纳差便溏，因病久损耗正气致脾肾阳虚，张老此时以益气健脾、温补脾肾为主[10]。又如心力衰竭所致水肿，心力衰竭发展至中期，出现胸闷、气短、下肢水肿、小便短少、心悸气短、形寒肢冷等症状[18]，此时由心力衰竭初期单纯心气不足，发展为心阳亏虚，脾阳受损，水湿内生，发为水肿，张老认为，此时应以健脾利湿为主[10]。在心力衰竭终末期，病情危重，出现全身水肿、尿少或无尿，并伴有心悸、气短等症状，此为肾阳虚衰，气化无力致水饮泛滥，张老以温阳为主，并辅以强心利尿之药[17]。

3 辨其虚实，固正保本

张老治疗水肿病时师《黄帝内经》、尊张仲景，通过发汗、利尿、逐水等方法驱逐水邪，辨脏腑病位，注重上下分治[17]。在此基础上，别阴阳、分虚实。水肿为病，有虚有实，虚实交错为其常态[19]，当详察证候，明辨主次矛盾。实者病位多在肺脾，多由风邪袭表，外感水湿所致肺失宣肃，脾失健运，证候可有风水相搏、水湿浸渍、饮停胸胁之不同，分别施以宣肺行水、化气行水、攻逐水饮等法；虚者病位多在脾肾，久病体虚，年高体弱，正气亏损，则水液泛溢肌肤，发为水肿，证候可有脾阳不足、脾肾阳虚、气血亏虚之不同，分别施以健脾利湿、温阳利水、补益气血等法。

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水液的运化离不开肺、脾、肾三脏的相互作用，尤其依赖肺、脾、肾三脏的气化功能，若阳气虚损，则气化不利形成水肿，因此，阳气不足是形成水肿重要的内在因素[20]。张老在治疗水肿病时，攻补兼施，在祛邪的同时重视阳气以固正保本[10]。水肿为病，常本虚标实，标实为主者虽以饮邪为患，但邪之所凑，其气必虚，治疗上虽以利水消肿为第一要义，但于泻中应含有补之义，张老临床在祛邪的基础上常辅以益气温阳之品。本虚为主者以脾肾阳虚为主，补虚为治疗时的重点，张老临床常于温阳利水方中加入大剂量炮附子、黄芪，在温补的基础上辅以逐积利尿之药。

张老在治疗水肿病时，除运用汤剂之外还运用散剂、丸剂等剂型[10]。水肿为病，病情重者病程往往较长，用丸剂对慢性、虚劳的病证有较好的效果。除此之外，也配合饮食、生活习惯的调养，以巩固疗效。饮食上当身体正气不足时，配合营养丰富的食物，但应避免食用过咸或过于刺激性食物。生活习惯上勿过劳，适当运动，增强抵抗力。

4 善用经方，加减化裁

张老在治疗水肿病时，多用经方，又不拘泥于经方，随证化裁加减，灵活用药，取得较好疗效。

4.1 风水相搏之越婢汤越婢汤出自《金匮要略·水气病脉证并治》第23条：“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”越婢汤主治风水挟热证，感受风邪，肺气不宣，水气不行，风为水激泛溢肌肤，故见一身悉肿；表证初起，则脉浮不渴；热郁于内，风性疏泄致续自汗出且无大热[21]。故治以发越水气，清解郁热，方用越婢汤，由麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草组成。

对于本证风水挟热的关键病机，张老认为可在症状上抓住3个要点：一眼胞肿胀，二烦躁低热，三小便不利。眼胞肿胀反映了肺失肃降致水停外溢；烦躁低热显示内有郁热；小便不利则是水饮内停，气化不利的重要表现。因此，用越婢汤清热散邪，通利小便，表里双解，即可行水消肿。张老常用此方治疗急性肾炎属风水相搏者。张老在此方中运用麻黄，用量稍大，因其无桂枝相配，发汗力量较小，主要作用为行水，而有石膏制约，麻黄用量稍大也不至于引起亡阳；甘草不超过6 g，量多恐加剧病情，导致水肿难消；多开大枣益气养血，能补正抗邪。并且，因小便不利，常加泽泻；若积水导致血压上升，可加益母草；若兼有湿热，张老将越婢加术汤与麻黄连翘赤小豆汤相合，二汤合一名之为越婢麻翘汤[10]，投向临床。

4.2 水湿浸渍之五苓散五苓散出自《伤寒论》第71条、第72条、第74条。第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，稍稍与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”五苓散所治之证为蓄水证，因表邪不解，循经入腑，致膀胱气化不利，水蓄下焦；太阳表邪不解，见脉浮、微热；膀胱气化失司，见小便不利；水蓄下焦，津不上承，则见渴欲饮水，饮不解渴[22]。故治以化气行水，兼以解表，方用五苓散，由泽泻、茯苓、猪苓、白术、桂枝组成，方中以泽泻为君，利水渗湿；茯苓、猪苓为臣，助泽泻利水；白术健脾燥湿；桂枝温阳化气。

张老临床常用此方治疗肾炎、心力衰竭、肝硬化、营养不良等多种疾病导致的水肿，辨证属膀胱气化不利而致水气内停之证，症见：颜面、腹腔、四肢水肿，按之凹陷不起，小便不利，舌苔白，脉浮。张老运用此方，尤为重视剂量，茯苓一般达到30～60 g，量少则难见效果；若积水导致血压上升，则桂枝、泽泻用量增加。随症加减：若无发热、脉浮数，则减去桂枝；呕吐者，加半夏；胀满者，加大腹皮；口干者，可添入麦冬、天花粉、石斛、玉竹，助津生液，保阴护正；若腹胀严重，便秘难下，则加入大腹皮、槟榔、炒莱菔子；若水肿甚，此方还可与猪苓汤、牡蛎泽泻散，三方相合加减名“三合一汤”[10]，由桂枝、猪苓、茯苓、泽泻、滑石、海藻、商陆、葶苈子、麻黄组成。

4.3 饮停胸胁之十枣汤十枣汤出自《伤寒论》第152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”十枣汤主治饮停胸胁证，因水饮停于胸胁，阻碍气机，则心下痞硬满，引胁下痛；饮邪外泛肌肤见汗出；饮邪上干清阳则头痛；致胃失和降则干呕；致肺气不利则短气[23]。此皆为饮邪上下流窜，内外泛溢，故治以攻逐水饮，方用十枣汤，由甘遂、大戟、芫花、大枣组成。甘遂、大戟苦寒，善行经隧、脏腑之水邪；芫花辛温，善消胸胁伏饮；大枣缓中补虚，使邪去不伤正。

张老临床使用本方，首先判断是否符合投予标准，如其人发病不久、身体尚强、非利水不能脱险，就应取用。张老用此方医胸腔积液属饮停胸胁者，症见：一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，咳唾引痛，二便不利，脉象沉弦。张老认为此方关键在于用法与用量，甘遂、大戟、芫花三味药同量，用面煨、醋炒等炮制方法去其毒后，碾末，混匀，从0.5 g小量开始，多至1 g，以大枣10枚煮水送下，日食1～2次，连用2～5次，液去水消之时立即配入人参、黄芪、白术、大枣等补益药，便能不留遗患。

4.4 脾阳不足之苓桂术甘汤苓桂术甘汤出自《伤寒论》第67条，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条、第17条。第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”苓桂术甘汤主治脾虚水停证，因中焦阳气不足，脾失健运，津液不得布化，则水饮内停；胃中有停饮，见胸胁支满；饮邪致清阳不升，则目眩[24]。故治以苓桂术甘汤使中阳得健，痰饮得化，津液得布，诸症得愈，本方由茯苓、桂枝、白术、炙甘草组成。

张老常用此方医肝硬化腹水患者属脾阳不足者，症见：从胸到足浮肿似气吹，凹陷没指不起，精神萎靡、肚脐凸出、小便短少。张老临床运用此方，若头眩、呕吐涎沫、小便短少，以茯苓为君，利水涤饮；气虚不固，肠道溏泻，以白术为君；心慌、怔忡，以桂枝为君，活血通脉；心脏期前收缩，脉象结代，以甘草为君，补中升阳。随症加减：加焦三仙健脾和胃；添黄芪益气，张老认为黄芪用量超过50 g，利尿功能大减，因此切勿多用；加炮附子强心保阳，以防发生虚脱。

4.5 脾肾阳虚之真武汤真武汤出自《伤寒论》第82条、第316条。第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”真武汤主治阳虚水泛证，肾阳亏虚，致水气不化，水邪泛滥；水泛上焦，则见咳嗽；水泛中焦，脾胃气阻，则见腹痛、呕吐、下利；水停下焦，津不化气，则见小便不利；水泛肌表，则见四肢沉重疼痛；用真武汤温补肾阳，化气行水。真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成，方中茯苓利水渗湿，白芍敛阴缓急，生姜健胃止呕，白术燥湿醒脾，附子温肾助阳。

张老常用此方治疗慢性肾炎、营养不良、肝硬化、心力衰竭所致水肿属脾肾阳虚者。症见：水邪内停，身体浮肿，腿足沉重，尿少便溏，头眩心悸，脉弱无力。张老认为，本方重点在于温补，附子应取热者，不开生品；水肿为主者，张老重用白术、茯苓；身痛者，重用白芍；纳呆者，重用生姜；躯体震颤者，重用炮附子。随证加减：心气不足去生姜加人参；下肢麻痹去生姜、白芍，加桂枝、防己、甘草。本方专医虚寒型水肿，湿热所致切勿误服。

张老治疗此类型水肿，以补为主，利水居次；在用药的基础上还需注重饮食调养，多吃瘦肉、肝脏、鱼虾，以增强营养。张老常用此方治疗肾炎、贫血、右心衰竭、蛋白缺乏、营养不良引起的多种水肿属气血亏虚者。症见：颜面萎黄、虚浮，逐渐发展为全身性水肿，按之凹陷成坑，精神不振，身体乏力，脉微沉细。张老使用本方，水肿甚者重用白术、茯苓、泽泻。随证加减：若气血亏虚较重，加入黄芪、阿胶；若心阳亏虚，加入葶苈子、人参、附子，名抗心衰汤[10]，此方重用葶苈子强心利尿，附子补火助阳。张老认为，在此方中，附子临床运用应在30 g以下，以免阳盛伤阴影响预后。