超声引导下单次椎旁神经阻滞联合全身麻醉在胸腔镜手术中的应用

徐昌兵，徐 茜，周媛媛，秦祖容

(四川省广汉市人民医院麻醉科，四川 广汉 618300)

胸腔镜下肺叶切除手术相较于传统的开胸手术创伤更小，优势明显，但患者术后伤口和引流口因肋间肌肉、神经的损伤以及胸腔闭式引流管对胸膜的刺激，患者疼痛仍然明显，因此仍需要有效镇痛方法减轻术后疼痛[1]。胸椎旁神经阻滞所产生的麻醉和镇痛效果类似于单侧硬膜外阻滞，术前使用胸椎旁神经阻滞技术可为胸外科手术术中及术后提供镇痛作用。近年随着超声技术的广泛应用，椎旁神经阻滞在超声探头的引导下，可将穿刺针准确穿刺至椎旁间隙，阻滞的安全性和有效性得到大幅提高，因此已经作为胸外科围术期疼痛管理的一线技术[2]。本研究探讨超声引导下单次椎旁神经阻滞联合全身麻醉对胸腔镜手术患者麻醉和镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2019年1月至2020年12月收治的胸腔镜手术患者60例，纳入标准：因肺大疱或肺癌需行胸腔镜手术，年龄18～75岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体质量指数(BMI)<30 kg/m2。排除标准：无严重心肺疾病，对局麻药物过敏、有脊柱及背部外伤手术史、穿刺部位有破损或感染、凝血功能异常、合并中枢神经系统疾病、药物成瘾史、精神病病史、合并严重的外周神经损伤。采用随机数字表法分为两组各30 例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、手术类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经广汉市人民医院伦理委员会批准并取得患者及家属同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法患者入室后行常规心电图、心率、血压和血氧饱和度监测，面罩吸氧，开放外周静脉后静脉滴注舒芬太尼0.1 μg/kg。术前应用长轴平面内技术行第四胸椎旁椎旁神经阻滞，患者取侧卧位，手术侧朝向上，弓背，在第4 胸椎脊柱棘突上缘旁开2.5 cm为穿刺点，常规消毒铺巾，使用Philips Sparq彩色多普勒超声诊断仪，选用低频凸阵探头，无菌薄膜覆盖，在所选穿刺点附近进行扫查，保持探头与脊柱垂直，获得胸椎旁间隙相关结构最清楚的图像后，用20 G穿刺针，采用平面内进针，至椎旁间隙注入，观察组给予0.5%罗哌卡因20 ml，对照组给予生理盐水20 ml，15 min 后通过针刺法确定阻滞平面。两组均在全麻下接受双腔支气管插管手术，诱导采用舒芬太尼0.2～0.3 μg /kg，丙泊酚1.5～2 mg /kg、顺式阿曲库铵0.15～0.3 mg /kg。术中两组均通过泵入丙泊酚维持CSI 40～60，维持术中血压在基础血压的80%～120%，同时间断给予顺式阿曲库铵维持术中肌松状态。两组患者术后均接受舒芬太尼患者自控镇痛泵，镇痛泵设置为舒芬太尼125 μg 稀释至250 ml，背景量1.5～3 μg /h，单次剂量为2～3 μg，间隔时间15 min。同时静脉输注氟比洛芬酯8 mg /h。如果术后VAS>5分给予患者曲马多100 mg静脉注射。

1.3 观察指标比较两组术后 2、 6、 12 及24 h 活动状态和静息状态下的疼痛视觉模拟评分(VAS)、围术期舒芬太尼用量、镇痛泵使用次数，同时记录术后6 h患者满意度评分：0分表示最不满意，10分表示非常满意。记录入室后至术后24 h恶心呕吐、呼吸抑制(SPO2<90%)、低血压(MAP<60 mmHg)等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析。行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉满意度、舒芬太尼用量及镇痛泵使用情况比较观察组麻醉满意度评分高于对照组，围术期舒芬太尼用量少于对照组，自控镇痛泵按压次数明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组麻醉满意度、舒芬太尼用量及镇痛泵使用情况比较

2.2 两组不同时间点的VAS 评分比较术后2、6、12 h，观察组静息状态下VAS 评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后2、6、12 h 活动状态下VAS 评分比较，差异有统计学意义(P<0. 05)；两组术后24 h静息和活动状态下VAS 评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组不同时间点VAS 评分比较 (分)

2.3 两组不良反应情况比较两组恶心呕吐、呼吸抑制、低血压发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

胸科患者术后存在中度到重度疼痛，往往导致患者发生肺不张、坠积性肺炎等并发症，有效的术后镇痛可以减少术后早期并发症的发生。硬膜外阻滞镇痛是胸科手术术后镇痛的金标准，但可能会出现全脊髓麻醉、 硬膜外血肿和低血压等严重并发症[3,4]。

胸椎旁神经阻滞是一种将局部麻醉药注射在椎旁间隙的技术，阻滞包括胸椎脊神经及其分支以及交感干。解剖上，椎旁间隙是位于胸腔内一三角形的间隙，此间隙在内侧通过下方的椎间孔与硬膜外腔联系，在上方穿过肋骨的头部与颈部。因此，在椎旁间隙注射局部麻醉药通常导致同侧多个椎体水平的躯体神经和交感神经阻滞，所产生的麻醉和镇痛效果类似于单侧硬膜外阻滞。超声引导技术可以帮助确认椎旁间隙和穿刺路径，在超声探头的引导下，可将穿刺针准确穿刺至椎旁间隙内，监测局部麻醉药的扩散情况，阻滞的安全性和有效性得到大幅提高。相比于硬膜外阻滞，椎旁神经阻滞操作更加简便快捷，可操作性更强，而且能大大降低硬膜外阻滞严重并发症的风险，并且镇痛效果与硬膜外阻滞效果相当[5,6]。目前，加速康复外科理念用于胸科患者围术期的理念得到进一步推广，推荐围术期采取多模式镇痛并减少阿片类药物的使用，减少或避免阿片类药物的不良反应，更利于患者术后康复[7,8]。

本研究中我们选择超声引导下椎旁神经阻滞为胸科患者进行术中和术后镇痛，结果提示：超声引导椎旁神经阻滞在临床麻醉中的应用效果确切，镇痛效果理想，麻醉满意度高，与胡云霞等[9]研究结果一致。研究不足之处：本研究只比较了术后第 1 天的VAS评分，在随访VAS评分时不能反映术后长期疼痛的真实情况。但本研究中收集了术后镇痛泵按压次数及镇痛药物使用的剂量，可以间接反映术后急性疼痛情况。

随着胸科快速康复策略的不断推进以及超声技术的推广，超声引导下区域麻醉技术在围术期多模式镇痛在促进胸部手术患者的康复中发挥重要作用，为麻醉医师提供更多的选择[10]。超声引导椎旁神经阻滞在临床麻醉中的应用效果理想，麻醉效果满意，能够有效减少患者术后镇痛药物的使用，缓解患者术后疼痛具有重要临床应用价值。