高危人工流产患者术中即时放置不同类型宫内节育器的有效性和安全性评价

张 凤,沈 晔,钱芳波,顾燕芳

(南京医科大学附属无锡妇幼保健院计划生育科，江苏 无锡 214002)

对于适龄女性来说，意外怀孕和重复怀孕的风险很高，这两种情况都可能与负面的身心健康和社会后果有关[1]。口服各型避孕药和宫内节育器(IUD)的使用是目前主要的避孕措施，其中IUD已被证明可以明显减少意外妊娠和重复妊娠[2，3]。证据支持在流产后和分娩后即时放置IUD对几乎所有妇女，包括青少年和年轻成年妇女是安全和有效的[4，5]。IUD包括左炔诺孕酮宫内缓释系统和含铜含吲哚美辛固定式宫内节育器，是美国儿科学会推荐的青少年一线避孕选择，尽管有一定增加感染和将来不孕的风险[6，7]。两种IUD各有特点，目前临床上针对人工流产患者更适合哪种IUD并无统一意见，也缺乏此类的实践证据。另外，关于流产术后立即置入IUD的安全性也无统一观点，有学者认为适当推后放置时间，可减少人工流产的多种并发症，如宫内感染和出血[8]。随着流产手术的开展率逐渐增多，高危流产患者也越来越多，如低龄、重复流产、剖宫产后流产等，不仅给手术本身增加了风险，同时增加了患者的身心痛苦，流产同时置入IUD的安全性也有待深入考证[9，10]。本研究通过我中心的临床实践来比较高危人工流产患者术中即时放置两种不同类型IUD的有效性和安全性，为今后临床工作提供参考依据。

1资料与方法

1.1 一般资料选择2020年9月至2021年2月就诊于我院计划生育门诊的高危人工流产患者共136例，纳入标准：①年龄>18岁；②妊娠时间<10周；③存在以下人工流产高危因素≥1种：低龄(<19岁)或高龄(>35岁)、多次流产(≥3)、剖宫产史或妊娠合并疾病(心脏病、高血压、糖尿病、甲减、甲亢等)、初中及以下文化、长期口服避孕药；④顺利完成人工流产手术；⑤术后立即置入宫内节育器；⑥取得患者的知情同意且经我院伦理委员会批准，随访资料完整。排除标准：①外院流产不完全者；②不接受宫内节育器置入者；③6个月内有计划妊娠者；④痛经(生理性、病理性)；⑤月经过多；⑥贫血(HB≤90 g/L)⑦铜过敏。采用随机数字法将其分为固定式节育器组和左炔诺孕酮组各68例，两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1

表1 两组患者的一般临床资料比较

1.2 方法含吲哚美辛无支架固定式宫内节育器(商品名：吉妮致美，生产厂家：天津和杰医疗器械有限公司)由聚丙烯手术线串联而成的6个铜套，内置一根吲哚美辛缓释硅胶棒组成了含铜表面积为330 mm2的条形节育器，使用期限通常为10年。左炔诺孕酮宫内缓释系统(商品名：曼月乐，生产厂家：广州拜耳先灵药业有限公司)由结构为T形塑料支架，纵臂为高分子缓释系统，内含52 mg左炔诺孕酮(每日释放20 μg长约5年)。

所有患者术前完善相关检查，排除手术禁忌，约定手术日期。术前软化宫颈：术前一小时阴道后穹隆放置卡前列甲酯1 mg，待宫颈软化度合适后在彩超监测下进行流产手术；手术过程：手术者严格遵循无菌操作原则，适当扩张宫颈，采用负压吸引的方式将绒毛蜕膜等组织全部吸取干净，准确测量宫腔深度，根据分组选择放置的宫内节育器种类，术中注意减少对周围组织的牵拉损伤。左炔诺孕酮组：将放置器顶端置于宫底，然后后退1 cm，将滑块下拉至滑槽第一刻度后短暂停留15 s，待横臂完全展开，再次将放环器上推至宫底，滑块拉至滑槽底端，实现完全释放，待放置器取出后于宫颈外口1～2 cm处剪断尾丝。固定式节育器组：将节育器置入子宫腔内，逐渐移至子宫底部，然后向前推入放置芯，将聚丙烯手术线小结植入子宫底部肌层。最后将放置器抽出，在宫颈外口1～2 cm处将尾丝剪断；术后常规预防感染治疗，密切观察患者腹痛、阴道出血等情况。

1.3 观察指标随访6个月，比较两组带器妊娠率和妊娠时间，节育器脱落率和因症不适取出率，月经异常(闭经、月经过少、月经紊乱)、阴道出血(点滴出血、不规则流血)、腹痛和宫内感染发生率。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[例数(%)]表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组避孕效果比较两组带器妊娠率和妊娠时间、IUD脱落率和因症状不适取出率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组避孕效果比较

2.2 两组临床症状比较左炔诺孕酮组月经异常率高于固定式节育器组，阴道出血率低于固定式节育器组(P<0.05)，但两组腹痛和宫内感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组临床症状比较 [n(%)]

3 讨论

人工流产术中即时放置IUD是一种高效简便的避孕方法，患者也易于接受，但有研究提示，流产后即刻放置可能增加宫腔感染、子宫穿孔、妊娠物残留等并发症，推荐月经间期为置入最佳时间[11]。但另有研究证实[12，13]，流产后即刻置入与月经间期置入各种并发症发生等并无明显差异。一项多中心的回顾性研究发现[14]，在人工流产术中立即使用IUD的患者重复流产率明显低于除皮埋外选择其他非宫内节育器患者，续用率和满意度高。

含吲哚美辛固定式宫内节育器的避孕原理主要通过持续释放铜离子达到避孕效果，其在普通含铜宫内节育器的基础上加入了吲哚美辛，使其兼具了消炎止痛的作用，和普通节育器相比更有优势，另外固定式的结构特点，使其更不易脱落，更适合流产后宫腔过大的女性，增加了其应用范围；含左炔诺孕酮节育器是一T型宫内缓释系统，通过持续释放左炔诺孕酮作用于子宫内膜，使腺体萎缩、间质蜕膜化，干扰或不利于受精卵着床，另外还可以改变宫颈的黏液性状，抑制精子通过[15]。左炔诺孕酮避孕同时，还可以治疗妇科疾病，譬如：子宫腺肌症、原发性痛经、月经过多、子宫内膜息肉等。另外其两侧为半球形柔软结构，和子宫弧度一致，完美配合宫缩、防止子宫穿孔，尾部留有尾丝，方便取出。研究显示部分患者可能存在对节育器不耐受，出现慢性宫腔感染，表现为腹部隐痛、阴道间断少量滴血、月经紊乱(闭经、月经过少或者周期紊乱)等，但总体发生率较低[16]。总之，无论是含吲哚美辛固定式宫内节育器还是左炔诺孕酮宫内缓释系统，都具有令人满意的避孕效果，同时固定良好，不易脱落，临床应用安全有效[17]。

高危人工流产患者再次妊娠手术风险大，且具有更高的出血、感染、子宫穿孔等风险，流产同时落实长效避孕更有必要，但同时放置宫内节育器增加了手术难度，可能导致术中置入困难、术后感染风险增加、节育器脱落率以及取出率增加[18]。本研究针对高危人工流产患者，比较流产同时置入含吲哚美辛或左炔诺孕酮宫内缓释系统两种节育器的避孕效果，结果发现，两组带器妊娠率和妊娠时间、节育器脱落率和因症不适取出率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组的避孕效果均较好，术后随访6个月期间脱落率和取出率均较低。左炔诺孕酮组月经异常率高于固定式节育器组，阴道出血率低于固定式节育器组(P<0.05)，但两组腹痛和宫内感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示两种节育器对女性患者可能产生不同的不良反应，左炔诺孕酮宫内缓释系统更易造成月经异常，考虑与含左炔诺孕酮有关，而固定式宫内节育器更易导致阴道出血，考虑与铜离子持续释放导致的慢性炎症有关，但总体发生率较低，对症治疗后基本可缓解[19]。多项研究均指出[20]，流产术后即刻放置节育器可以明显减少因节育器置入延迟而再次返回医院的需要，也减轻了避孕的潜在障碍。Li等[21]对中国高危血友病携带者进行一项多中心研究，评估了人工流产后放置节育器的高出血率。CHOICE是一项前瞻性队列研究[22]，研究对象为9000多例14～45岁的妇女接受了分层避孕咨询，以提高对所有可用可逆方法的认识，特别是长效可逆避孕(LARC)方法，并免费提供避孕方法2～3年。最终75%参与者选择了三种LARC方法中的一种(46%左炔诺孕酮宫内缓释系统、12%固定式宫内节育器和17%皮下埋植)，随访12个月(P<0.001)和24个月(P<0.001)LARC用户报告的持续性显著高于非LARC用户，LARC方法比非LARC方法有效率提高20倍，青少年怀孕、出生和堕胎率大幅下降(每1000名青少年中有34.0、19.4和9.7人)。因此，认为改善获得LARC方法可以减少意外怀孕和堕胎，为卫生保健系统节省大量费用。

综上，高危人工流产患者术中即时放置固定式宫内节育器或左炔诺孕酮宫内缓释系统均有较好的避孕效果，脱落率和取出率较低，并发症总体较少，安全性较好，是临床中患者可自主选择的宫内节育器。