阴道三维超声在宫内节育器评估中的应用

何晓兰

【中图分类号】R445.1 【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.12.246

宫内节育器是一种安全、有效、简便、经济、可逆的长效避孕方法，是我国育龄妇女首选的节育方式，在生育期妇女中得以广泛使用，但是因其放置不当、宫腔压力增大等原因可导致节育器发生移位、脱落、带环妊娠、崁顿、节育器变形折断等，引起出血、腰酸、腹坠、感染等，二维阴道超声在观察宫内节育器已得到广泛应用，但是二维超声难以显示完整的节育器立体形状，三维超声独特的冠状切面成像功能，可以显示节育器的立体形状及在宫腔内的空间位置关系，判断是否存在节育器崁顿和下移、变形、崁顿等，给临床医生的操作提供有力证据，必要时可在超声监控下进行取环宫腔操作。

1  宫内节育器异常的临床表现

1.1月经异常：出现月经过多或者不规则阴道流血。

1.2疼痛：节育器向下移位可引起下腹部及阴道发胀疼痛，腰骶部及腿部疼痛等。

2  正常宫内节育器的超声表现

由于宫内节育器的形状、质地不同，其超声表现不尽相同。常见环形有

“O”形、“T”形、“V”形、宫形、花形等，质地主要有金属和塑料，超声表现为强回声，金属环后方可伴彗星尾征或声影，有声出入界面反射，塑料后方不伴彗星尾征。无论哪种环形，正常环位时，环均位于宫腔中心，其周围内膜显示为低回声的晕圈，环上缘抵达或接近宫底内膜，节育器臂伸向两侧宫角，下缘不低于宫颈内口，若不符合上述标准，说明宫内节育器异常。

3  宫内节育器异常的超声表现

常见的宫内节育器异常包括移位、崁顿、变形等。

3.1节育器移位主要包括下移、旋转移位、外移

3.1.1节育器下移超声表现

超声可见节育器下缘达宫颈内口或内口以下、或者位于宫颈管内，轻度节育器下移的超声诊断标准为节育器上缘距离宫底浆膜层>2cm;当子宫偏大、子宫底部因为腺肌症或子宫肌瘤增厚时，以节育器上缘与宫腔底部之间的距离判断，若节育器上缘距离宫腔底部>1cm提示节育器下移。

3.1.2节育器外移超声表现

節育器部分外移时，可见穿孔处的浆膜层被局部掀起，或者节育器部分位于子宫体外。节育器完全外移时，节育器穿透子宫浆膜层位于子宫旁、子宫直肠陷窝、膀胱、腹腔等。如果节育器位于腹盆腔受肠道气体干扰有时显示不理想，此时可建议做放射科检查。

3.1.3节育器旋转移位表现

宫内节育器偏离宫腔中轴位置成角度，逆时针或者顺时针发生不同角度的旋转，伴或不伴崁顿。

3.2节育器崁顿超声表现

节育器崁顿根据植入程度分为部分性浅崁顿和完全性肌层内崁顿。

部分性浅崁顿超声不易诊断，可见节育器外缘位于浅肌层内;完全性肌层内崁顿时，节育器部分或者全部位于肌层内，超声表现为节育器偏离宫腔，偏于一侧，部分或者全部位于子宫肌层内，有时可见到达浆膜层，经三维超声成像能清晰显示节育器崁顿的程度和部位。

3.3节育器变形超声表现

节育器变形大多发生在取环失败后，节育环失去正常形态，由于宫腔粘连、超声声束与节育器平行发生回声失落效应等导致节育器形状的判定困难，此时超声医生应详细询问病史，了解所带节育器的类型，熟知常见环形就尤为重要，必要时建议做X线透视检查了解详细环形，结合与宫腔的位置关系作出准确判断。

3.4带环妊娠的超声表现

由于节育器太大或者太小，与宫腔不符，或者节育器下移，会造成带器妊娠。节育器可以在妊娠囊以外，也可突入妊娠囊内，超声可以评估节育器与胎儿的关系，评估带环妊娠风险，并可在超声引导下取环等。

4  节育器超声诊断工作中几点体会

（1）正常常见节育器大多可以通过二维超声诊断，由于受超声声束的影响，特别是与超声声束平行时可产生回声失落，当宫内节育器发生移位、崁顿、变形等时不能清晰的显示环形，且不易准确判断与子宫的位置关系，此时腹部联合阴道超声检查综合分析，必要时三维超声检查。

（2）节育器外移于腹盆腔受肠道气体干扰有时显示不理想，或者环有变形，为非常见环形时可建议做X线透视。

（3）有宫腔粘连带时，对节育器包裹、挤压、缠绕等造成二维三维超声显示都不是特别清楚，此时需借助其它宫腔造影等检查。

5  节育器移位、崁顿、变形后如何处理？

（1）节育器下移，轻度旋转移位可门诊直接取出。

（2）当节育器紧贴基底层未进入肌壁时，可在超声引导下取环，取环失败则需要住院在宫腔镜下协助取环。

（3）当节育环崁顿于肌壁或者部分穿、甚至外移孔则需要住院手术，在宫腔镜和腹腔镜下联合取环。

6  如何预防节育器脱落、移位、崁顿等？

（1）建议节育器安装术前常规超声检查，评估子宫情况。评估子宫有无畸形、宫腔粘连、粘膜下子宫肌瘤等影响安环的情况，评估宫腔大小，选择适合的环形。

（2）建议在月经干净后一周上环为好，上环后一周内避免剧烈运动、强度过大的体力劳动及两周内不宜性生活，以防止出血或节育器脱落。

（3）建议放置节育器第一次月经来后及三个月后超声检查节育器宫内情况，以后每年可超声检查一次节育环情况，有阴道不规则出血及小腹胀痛者及时检查节育器情况。

（4）宫内节育器种类较多，放置年限各有不同，不同类型和形状的节育器“超期服役”将出现不同的后果，熟料宫内环易发生老化，混合环可能发生移位、崁顿、变形等，所以建议了解所带环形及使用年限，及时更换节育器。

（5）女性在绝经后，由于体内雌激素水平下降，子宫及宫腔的体积明显缩小，子宫颈内口也缩小变紧，宫颈变硬，容易发生节育器崁顿，这时再取环就变得困难;另外，绝经女性生殖道免疫力下降，节育器长期置于宫内，引起感染的机会也增加，所以建议绝经后妇女尽早取环。

阴道三维超声检查节育器安全、方便、无辐射，二维超声很难获得冠状切面，不能建立确切的三维立体关系，容易漏诊、误诊，采用阴道三维超声可以明确宫内节育器的立体形态、宫腔大小、形态及节育器与子宫的空间位置关系，为临床医生及患者提供直观的信息，在选择合适的节育器、评估节育器的状态、帮助临床医生确定合适的取环手术路径等方面有广泛的应用价值，可以减少不必要的误诊、漏诊，更好的服务于广大妇女群众。