暴发性心肌炎的相关危险因素分析

邢欣悦，田 雪，李 红

(首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心，北京100029)

急性病毒性心肌炎是由病毒感染导致的心肌炎性病变，其病因复杂多样，临床症状不典型，且患病率呈现为逐年上升趋势。心肌炎中最严重的类型为暴发性心肌炎，起病急骤，进展迅猛，可在短时间内出现严重心力衰竭、心律失常、肝肾功能不全、休克等，甚至心源性猝死，死亡率极高[1]。心内膜心肌组织的活检是病毒性心肌炎诊断的金标准，但因其为侵入性有创操作，不具备条件广泛开展[2]。病原学和临床因素是诊断暴发性心肌炎的重要的依据，与暴发性心肌炎的发生和发展具有密切的相关性。本研究回顾性调查首都医科大学附属北京安贞医院的病毒性心肌炎患者的临床住院资料，探索暴发性心肌炎的相关危险因素，力求提高暴发性心肌炎的早期识别率，改善患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性连续选取2015年1月至2020年12月曾在首都医科大学附属北京安贞医院住院诊治的患者，出院诊断为病毒性心肌炎。排除标准：入院的非急性发病的病毒性心肌炎患者。参照暴发性心肌炎诊断与治疗的中国专家共识，诊断暴发性心肌炎的依据包括：①症状出现的2～4周内起病；②心律失常、猝死或心源性休克；③需要血管活性药物或辅助装置维持血流动力学的稳定；④心肌活检发现心肌炎症特征改变，均具有详细的临床资料。根据2017年的成人暴发性心肌炎诊断与治疗的中国专家共识[3]，将纳入本研究的84例患者分为非暴发性心肌炎和暴发性心肌炎。非暴发性心肌炎患者共57例，其中男34例，女23例，年龄18～67岁[(30.02±11.54)岁]；暴发性心肌炎患者共27例，其中男14例，女13例，年龄18～67岁[(36.96±13.50)岁]。

1.2 方法患者入院后接受详细的病史采集，包括性别、年龄，观察并记录超声心动图及心电图检查结果，实验室检查结果，包括肌酐、白蛋白、C反应蛋白(CRP)、血小板、血色素、同型半胱氨酸、电解质、肝酶、心肌损伤标志物、呼吸道病原体。心律失常情况由心电监测采集患者住院期间心电图，分别为窦性心动过速、房性心动过速、室性心律失常(包括室速和室颤)、三度房室传导阻滞、心跳骤停。左室射血分数(LVEF)为入院当天由我院飞利浦超声心动图机应用Simpson法测定。

1.3 统计学方法所有统计分析应用SPSS 25.0软件。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较应用t检验，组间比较应用Mann-WhitneyU检验；非正态分布资料采用中位数M(P25，P75)表示。计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析应用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病毒性心肌炎患者入院时的临床资料非暴发性心肌炎患者(57例)与暴发性心肌炎患者(27例)的临床资料比较见表1。经统计分析，两组间存在差异的临床因素有肌酐、谷丙转氨酶、白蛋白、CRP、同型半胱氨酸、阴离子间隙、肌钙蛋白(TNI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、室速/室颤、心跳骤停、肺炎支原体。

表1 病毒性心肌炎患者住院时的临床资料比较

临床资料非暴发性心肌炎组(n=57)暴发性心肌炎组(n=27)统计量PTNI(μg/L)4.6(1.2,12.3)9.82(3.5,36.1)Z=-2.3280.020CK-MB(μg/L)10.3(4.65,24.65)24.0(12.60,105.00)Z=-2.9020.004心律失常类型 [n(%)]正常33(57.89)4(14.81)χ2=13.7960.000窦性心动过速5(8.77)0χ2=1.1950.274房速/房颤4(7.02)3(11.11)χ2=0.4020.526三度房室传导阻滞11(19.30)6(22.22)χ2=0.0970.755室速/室颤4(7.02)10(37.05)χ2=11.8880.001心跳骤停04(14.81)χ2=5.9010.015病原学检查[n(%)]阴性16(28.07)0χ2=9.3620.002流感病毒A型IgM10(17.54)1(3.70)χ2=3.0840.079流感病毒B型IgM7(12.28)3(11.11)χ2=0.0240.877副流感病毒IgM3(5.26)1(3.70)χ2=0.0980.754柯萨奇病毒A型IgM1(1.75)01.000埃可病毒1(1.75)01.000肺炎支原体IgM12(21.07)14(51.86)χ2=8.1320.004肺炎衣原体IgM7(12.28)8(29.63)χ2=3.7590.053

2.2 暴发性心肌炎有关的危险因素多因素Logistic回归分析显示，室速/室颤是最强的暴发性心肌炎相关因素，使暴发性心肌炎的发生率增加约13.669倍。其他独立的预测因子还有：肌酐、谷丙转氨酶、白蛋白、CRP、同型半胱氨酸、CK-MB(P<0.05)，而阴离子间隙、TNI、心跳骤停及肺炎支原体IgM均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 暴发性心肌炎相关的多因素Logistic回归分析

3 讨论

暴发性心肌炎起病时临床症状不典型，但起病急骤，病情变化极其迅猛，且短时间可达到危重程度，死亡率极高[4]。如果对早期暴发性心肌炎患者给予积极的药物治疗，适时给予机械循环辅助等治疗[5]，90%以上的患者可获得良好预后[6]。因此，全面的探索和分析暴发性心肌炎的独立影响因素，可能对暴发性心肌炎的早期识别、及时的对症治疗有重要意义。本研究显示，暴发性心肌炎的预测因子有室速/室颤、肌酐、谷丙转氨酶、白蛋白、CRP、同型半胱氨酸、CK-MB。阴离子间隙、TNI、心跳骤停、肺炎支原体IgM未达统计学意义(P>0.05)。

暴发性心肌炎因心肌受到严重的损伤，心脏电通路传导系统常常出现异常，继而导致致命性心律失常[7]。本研究中暴发性心肌炎患者组和非暴发性心肌炎患者组中发生心律失常病例数分别为23例及24例，心律失常的发生率分别为85.2%及42.1%，暴发性心肌炎患者主要出现的心律失常类型为房速/房颤(3例)、三度房室传导阻滞(6例)、室速/室颤(10例)及心跳骤停(4例)。非暴发性心肌炎患者组的心律失常类型为窦速、房速/房颤、三度房室传导阻滞以及室速/室颤。研究显示室速/室颤是最强的暴发性心肌炎相关的因素，使暴发性心肌炎的发生率增加约13.669倍。单纯的频发早搏的病毒性心肌炎患者，心悸、胸闷为主要症状，患者大多可以耐受，并且不影响活动。但如果发现严重的心律失常，如室性心动过速、心室颤动、三度房室传导阻滞，应给予积极药物治疗及器械对症治疗，暴发性心肌炎虽然死亡率高，但一旦平安度过危险期，长远预后良好[8]。

本研究发现，暴发性心肌炎患者肌酐、谷丙转氨酶及CK-MB显著升高。Wang等[9]研究也证实了暴发性心肌炎患者常伴有多器官功能衰竭情况的出现，其中以心脏、肾脏、肝脏的功能异常为最主要的表现。心肌标志物可用来判定细胞膜通透性或心肌坏死缺血，临床结果可间接评估心肌细胞的受损程度[10]，而心肌细胞出现损伤时，分布于心肌组织内的CK-MB会大量释放，最终进入血液循环系统[11]。本研究显示，肌酐、谷丙转氨酶及CK-MB与暴发性心肌炎相关，暴发性心肌炎患者的肌酐、谷丙转氨酶及CK-MB越高，肝肾功能及心肌受损越重，病情的危险性越高。

白蛋白是临床上反映患者营养状况的指标，有研究表明，低蛋白血症可能与住院期间的患者死亡率增高有密切关系[12]。CRP是一种非特异性的炎症反应物和标志物，临床上常用来预测多种疾病，如心血管疾病、感染性疾病、自身免疫相关疾病和癌症[13]。有研究发现，将白蛋白和CRP结合起来，可能比单独应用的价值更大[14]。本研究发现，低蛋白血症和CRP升高与暴发性心肌炎相关，表明机体营养状态越差，炎性反应状态越强，暴发性心肌炎患者的预后可能越差。

同型半胱氨酸是必需氨基酸向半胱氨酸转化过程中产生的代谢产物，研究表明，心血管疾病人群中普遍存在高同型半胱氨酸血症，同型半胱氨酸是心血管疾病发生重要因素[15]。同型半胱氨酸可以损伤血管的内皮及影响脂质的代谢，本研究发现，高同型半胱氨酸血症与暴发性心肌炎相关。同型半胱氨酸在临床中检测方便，应注重该指标的检测，酌情给予叶酸及维生素的补充[16]。

本研究也存在局限性，由于本研究为回顾性研究，并非所有患者临床数据都很精确，并且入选的患者为我院住院患者，无法完全反映出整体人群中发生暴发性心肌炎患者的预后。暴发性心肌炎的发病率不高，因此本研究的样本量比较少，可能存在入选偏倚及统计分析的偏倚。最后，本研究患者的诊断缺乏心肌活检的病理证据，均为临床诊断。未来需进一步扩大样本量进行前瞻性研究来验证。