发育性髋关节发育不良术后关节功能康复进展

张 龙, 梁玉祥, 屈 云△

(1.四川大学华西医院康复医学中心，四川 成都 610041；2.康复医学四川省重点实验室，四川 成都 610041)

发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)通常是指髋臼对股骨头的覆盖不足，包括单纯髋臼发育不良、髋关节半脱位及全脱位，发病率为1‰～20‰[1]。临床上通过手术治疗一般可获得髋关节的稳定复位，但术后会有10%～30%左右的患儿伴有髋关节的僵硬、肌力下降等功能障碍[2,3]，不仅严重影响患儿生活质量，也给家属带来很大的心理压力与经济负担[4]。康复治疗在肌骨领域已被广泛应用，且能有效减轻术后疼痛，改善躯体功能[5]，但其在DDH术后的应用中并没有引起学者们足够的重视。因此，本文将对儿童DDH术后髋关节功能的评估、干预内容及预后影响因素进行探讨，同时强调术后家属参与康复治疗的重要性与必要性，为进一步制定DDH临床康复路径提供参考，也为后期临床康复路径的实施与推广提供证据支持。

1 DDH术后阶段性关节功能评估

关节功能评估是精准实施康复治疗的前提，同时也是疗效评估的重要内容。DDH术后评估可分为3个阶段。第1阶段：早期石膏制动期间，应着重评估髋关节复位和会阴部肿胀情况，髋关节复位可通过骨盆正位片观察Shenton′s线是否连续来简单判断，会阴部肿胀可采用Wang等[6]学者提出的I～IV级评估法，I级：会阴轻微肿胀，皮纹可见；II级：会阴肿胀至皮肤光泽，皮纹消失；III级：会阴肿胀至皮肤半透明，周围大阴唇肿胀；IV级：会阴部皮肤极度肿胀，并出现水泡。第2阶段：石膏解除至负重之前，着重评估髋关节活动度及肌力，活动度测量采用量角器，但3岁以内儿童理解能力有限，则以被动关节活动度评估为主，3岁以上儿童主被动关节活动度和肌力均需评估，肌力评估可采用徒手肌力测试。

第3阶段：负重步行期，此阶段临床上常采用Mckay功能评估量表，主要包括髋关节是否稳定、疼痛，有无跛行、髋关节活动是否受限及Trendelenburg征，该量表操作简单易行，但有学者认为此量表并不能准确反映髋关节功能，且观察者之间存在较大的异质性[2]；因此，建议采用改良版先天性髋关节脱位疗效评定标准，该量表对髋关节疼痛、活动度、肢体短缩、下蹲、步态等进行分级，能够较为客观、准确的反映髋关节功能情况。但一般需由专业人员现场测量评估，因此不利于偏远地区或长期家庭随访。近2年，由Bhatti等[7]学者提出的Bhatti′s 功能评估系统很好地解决了长期家庭随访评估不便的问题，该评估系统包括蹲坐、盘腿坐及跪坐3个姿势，不仅更贴近日常生活活动需求，还能全面反映髋关节各个方向活动情况，医疗人员通过拍照及录制视频的方式即可评估。目前，三维步态分析、足底压力测试等已广泛应用于儿童肌骨领域，相比上述评估量表，仪器评估能更加全面、定量、精准反映DDH术后患儿髋关节功能恢复情况，特别是对于不同步行周期中骨盆、下肢各个关节位置和摆动幅度，以及髋周肌群肌力和下肢力线的评估有极大的指导意义[8]。

2 DDH术后康复治疗方法选择

2.1 DDH术后康复宣教康复宣教是患者在围手术期实现快速康复的重要内容之一。因儿童理解与表达能力有限，主动活动意识较差，术后更多时间则需要家属辅助康复训练。王晓春等[9]采用自行设计问卷对66例DDH患儿母亲进行家庭护理知识认知和需求调查，结果发现患儿母亲对运动锻炼方面知识的正确率最低，同时对该方面的需求得分也最高。姚春桃等[10]采用康复管理捆绑式新型护理服务对DDH术后患儿家属进行康复及护理知识宣教，与常规护理组相比，前者患儿肢体功能恢复更佳，且并发症较少，家属对疾病康复的认知度也明显提高。最新关于儿童外科术后快速康复的文章也指出：必须考虑儿童的认知水平和对成人的依赖因素，以及术后儿童及成人的需求[11]。因此，术后早期、及时对家属进行康复知识宣教是非常有必要的，且对于促进DDH患儿术后关节功能恢复具有重要意义。

2.2 DDH术后坐位训练DDH术后坐位训练已被很多学者在文献中描述，大部分学者于术后4～6周开始尝试，少部分建议术后2周内开始坐位训练。一般开始坐位训练时需要家属辅助患儿由半卧位，逐渐过渡到患儿双手支撑坐位，最后能独立维持坐位姿势(上半身直立，屈髋90°)。Gather等[12]对27例DDH患儿，年龄(3.4±2.0)岁实施了髋关节重建手术，术后1周内开始坐位训练(髋外展30°，下肢伸直中立位)，1周后髋关节屈曲要求限制在闭合复位90°或切开复位70°以内，随访(12.3 ± 2.9)月时未发现可能与早期髋关节活动相关的楔形截骨区移位、髋臼及股骨头坏死或神经损伤等并发症。任修刚等[13]研究发现，与下肢自主屈伸活动患儿比较，>5岁的DDH患儿于术后5周开始指导坐位训练，髋关节功能恢复较佳，且并发症较少。由此可见，DDH术后坐位训练可安全、有效改善髋关节功能，但有学者提出[14]，术后1～3月是髋关节再脱位的高发期，原因之一就是术后过早活动和护理不当。因此，笔者认为，DDH术后首次实施坐位训练前后均应拍摄骨盆正位片，以评估截骨区域稳定性及髋关节位置是否良好。此外，建议由专业康复治疗师实施或指导家属进行坐位训练，以进一步降低脱位风险。

2.3 持续性被动活动(Continuous passive movement，CPM)仪应用CPM仪已广泛应用于骨科领域，并取得了较好的疗效，其理论依据是Salter提出的滑膜关节持续活动理论，能准确地模仿身体自然运动，可减轻关节肿胀及粘连、缓解肌肉萎缩，进而提高骨关节手术后关节功能恢复。蒋林峻等[15]采用CPM机联合康复训练对DDH患儿进行治疗，于术后6～8周开始使用CPM，每次训练90 min，每天训练3次，与单纯进行康复训练相比，CPM组疗效较佳。王颖[16]使用儿童型号的CPM对DDH术后患儿进行髋关节功能训练，每次训练30 min，每天2次，使用3周为1个疗程，与传统家属辅助患儿康复训练相比，CPM组疗效较佳，且治疗时间较短。Zheng等[17]也使用CPM对DDH术后患儿进行治疗，但其主要针对术后半年髋关节屈曲活动小于60°，并因此在麻醉下实施关节授动术后的患儿进行维持性训练，当关节活动大于100°时即停止使用。

临床实践当中，CPM因具有持续、缓慢、无痛、操作简便的特点，更易被家属和患儿接受。一般于髋关节石膏或支具等外固定去除之后开始使用，常规使用2～3周，待髋关节屈曲超过100°时即可停止使用。虽然现有文献并未报道过不良反应，但笔者认为，CPM在使用之前还是要评估患儿髋关节、骨盆及股骨截骨区的稳定性，避免使用过程中发生髋关节再次脱位或截骨区域移位，使用过后还应注意观察患儿下肢皮肤有无红肿、压迫等情况。

2.4 麻醉下关节授动术研究表明，麻醉下关节授动术是一种相对安全、无创和有效改善关节僵硬的治疗方法，但实施关节授动术的时机一直存在争议。大部分学者推荐术后3个月内实施，也有部分学者认为术后超过3个月，甚至超过1年仍可获得关节活动度有意义的改进[18]。Liu等[19]在全麻下对155例DDH术后髋关节僵硬患儿进行关节授动，结果表明，儿童在年龄≤6岁和首次授动时间距离初次手术≤12个月时效果较好；Uruc等[20]报道1例6岁的DDH患儿于术后2月进行麻醉下关节授动术时发生了股骨颈骨折。因此，麻醉下对DDH术后伴有髋关节僵硬的患儿实施被动关节授动术是一种可行的方法，但应严格把握以下手术适应症与禁忌证[19]。适应证：①髋关节屈曲<90°②物理治疗2个月以上，进展缓慢；③距初次髋关节手术时间<2年。禁忌证：①关节炎破坏导致股骨近端髋关节不稳定②DDH截骨矫形术后截骨部位未愈合。整体来说，授动手术患者年龄越小、授动在患肢截骨部位完全愈合后越早进行，手术效果越好。但对于髋关节不稳定或截骨部位未愈合者，此种方式不予推荐，否则易发生骨折或骨折延迟愈合。

2.5 Thera-Band渐进抗阻训练Thera-Band渐进抗阻训练是一种可提供不同阻力大小，半定量训练强度，让患儿能够更好配合训练口令的锻炼方法。该训练方法已被广泛运用于颈肩疼痛及中枢神经损伤等疾病，能有效减轻疼痛、改善运动功能[21]。杨晓颜等[22]运用Thera-Band渐进抗阻训练对观察组14例年龄(80. 5± 23. 5)月DDH术后6周去除石膏固定的患儿，行髋关节前屈、后伸、外展肌群及伸膝肌群的抗阻力量训练，15个/组，3组/次，3个月后，试验组患儿下肢肌力明显优于对照组，但该研究样本量较少，随访时间短，且并未描述患儿训练过程中或训练后可能会出现的疼痛等不良反应情况。Choi等[23]研究发现，使用Thera-Band在臀桥动作下行髋外展抗阻等长收缩训练可增强臀大肌肌力，改善骨盆前倾。因此，Thera-Band渐进抗阻训练可通过增强下肢肌力进一步提升下肢运动功能，但因其在儿童DDH应用方面的文献报道较少，未来需要更多的临床研究来探讨其在不同年龄段DDH患儿中使用的可行性、有效性及安全性问题。

2.6 肌电生物反馈疗法肌电生物反馈疗法是一种可检测和放大肌肉电活动，并为患者提供有关肌肉张力大小的视觉或听觉信息，将肌肉张力提高到意识水平来调节肌肉收缩的训练方法。该疗法已被应用治疗面瘫、脑卒中、尿失禁等多种疾病，对降低肌肉张力、提高肌肉力量有确切疗效[24]。杨晓颜等[25]等研究发现肌电生物反馈疗法疗法对DDH术后3月患儿(年龄>3岁)屈髋、伸膝、伸髋、髋外展等肌群肌力均有改善作用。肌电生物反馈疗法疗法可作为DDH术后提高下肢肌力的一种康复干预手段。但此类研究在DDH人群中仍然较少，未来需要更多临床试验来进一步验证其疗效。

2.7 中药熏蒸和熏洗法中药熏蒸和熏洗可以放松肌肉和肌腱，激活血液，消除停滞，在缓解关节疾病方面取得了良好效果。又因其具有创伤小、毒副作用小、操作简单的特点，被学者推荐作为DDH术后改善关节功能的一种替代与补充疗法[26]。陈惠敏[27]采用中药熏洗结合功能训练对DDH术后6周去除石膏的患儿年龄(46. 7± 8. 2)月进行治疗，1次/天，疗程5周，相比对照组(功能训练)而言，试验组术后8、11、24周的髋关节活动度整体水平较高。研究认为，中药熏蒸和熏洗法对DDH术后髋关节功能改善具有较好疗效，特别是对于疼痛不耐受，主动功能训练依从性较低的患儿更加适合[26]。

3 DDH术后关节功能康复影响因素

3.1 年龄研究表明，年龄是影响DDH术后关节功能恢复的重要因素。Li等[2]发现，年龄较小患儿(34.5±14.2)月相对于年龄较大者(43.7±21)月有更好的功能恢复结局，且患儿下蹲能力、髋关节屈曲与外展的角度在年龄较大者也恢复更差。Ning等[28]回顾分析了652例DDH术后患儿的功能结局，同样发现幼龄儿童(<7岁)较大龄儿童(≥8岁)关节功能预后更佳。因此，对于临床上延迟诊治的大龄儿童，术后应尽早介入康复训练，并着重髋关节屈曲和外展功能的恢复，以最大程度满足患儿日常生活需求。

3.2 手术方式DDH手术包括单纯切开复位术、切开复位伴骨盆或股骨截骨术。Merckaert等[29]系统回顾分析了Salter、Pemberton、Dega三种截骨手术的中、远期结局，发现Salter与Dega两种手术方式的影像学及临床结局相似，而Pemberton中、远期结局则优于上述两种术式。Li等[2]发现，切开复位的同时行骨盆截骨或股骨截骨术也会增加髋关节僵硬的发生。因此，临床实践中应尽可能减少手术创伤，并预防性使用抗生素来减轻术后炎症反应，为早期实施髋关节康复训练创造良好条件，对于开放复位伴截骨术患儿，待评估截骨区稳定后尽早实施康复训练。

3.3 术后制动时间研究表明，关节制动2周即可导致关节活动受限，关节囊也会发生增厚，且关节囊增厚在前6周会持续快速进展，6周后则较为缓慢，虽然通过物理治疗可以改善髋关节的活动，但长期随访发现髋屈曲与外展肌易出现反复性紧张[30,31]。Wang等[32]通过文献回顾发现，制动性关节挛缩可进一步引起废用性肌萎缩和骨骼肌纤维化。因此，笔者认为，DDH术后2、4、6周可通过拍摄骨盆正位片来判断髋臼与股骨头的位置及骨盆截骨区愈合情况，在保证髋关节及截骨区基本稳定的前提下尽早实施关节的主、被动活动训练。

3.4 股骨头坏死股骨头坏死是DDH术后另一并发症，发生率高达23.4%，其发病与头臼压力过高有关，可使患儿的髋关节功能和生活质量下降，临床上常采用Kalamchi Mac-Ewen分型(I～IV型)[33]。杨雪等[34]认为拆除石膏固定后行双下肢牵引可缓解头臼之间的压力，保留一定的关节间隙，有利于髋关节的活动。此外，临床研究表明，K&M分型I型可自行恢复，II型通过骨盆或股骨截骨治疗可使50%的患儿获得满意疗效，III型和IV型通过骨盆或股骨内翻截骨虽然难以获得满意疗效，但仍有利于股骨头塑性[3]。因此，DDH术后应定期复查骨盆平片以筛查股骨头坏死，对K&M分型I型者可随访观察，对II～IV型者可采取牵引结合手术治疗，术后及时介入康复训练，尽可能减少髋关节僵硬的发生。

4 小结与展望

儿童DDH手术可导致不同程度的关节功能障碍，术后阶段性关节功能评估及针对性康复训练是患儿获得良好功能结局的重要保障；医务人员加强对家属康复方面的知识宣教及了解影响关节功能康复的主要因素在一定程度上能够避免髋关节术后并发症的产生，特别是对于大龄儿童术后关节僵硬的康复更应引起重视。DDH患儿术后关节功能的康复仍是学者们值得关注和探讨的问题，虽然国内外学者对DDH患儿术后康复治疗的疗效进行了相关研究，并肯定了康复治疗在促进DDH患儿髋关节功能康复中的作用。但仍缺少高质量的前瞻性随机对照试验，DDH术后患侧髋关节的功能评估内容应该更加全面与量化，早期康复训练的时机和安全性仍需进一步探讨，康复治疗的内容及训练处方需要进一步细化与研究，DDH临床康复路径及指南的制定需要未来更多学者设计高质量的临床研究进行证据支持。