老年高血压伴慢性阻塞性肺疾病患者临床研究进展

陈 芳，孙 莲

(四川大学华西医院，四川 成都 610041)

高血压是老年人的常见疾病[1]，目前全国有2亿多高血压患者，而老年高血压占65%，老年高血压患病率的增加，也会增加患者发生心脏病、脑卒中、肾衰竭等疾病的风险[2]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)以持续性的呼吸道症状和气流受限为特征[3]。近年来，随着环境污染加重、生活方式、饮食习惯、老年人身体素质等因素影响，越来越多老年人出现高血压伴COPD。有文献报道高血压对肺血液循环以及肺功能有着严重影响，而同时COPD的慢性炎症状态也会加速高血压的自然进程[4，5]。故了解高血压伴COPD的诊断标准、临床特征、治疗以及管理相关知识也是重中之重。本文就老年高血压伴COPD患者的临床情况进行综述，以期为疾病防控提供参考。

1 高血压伴COPD的定义及流行病学特征

世界卫生组织推荐需至少连续两次舒张压平均值为90 mmHg(12 kPa)以上才能被诊断为高血压[6]。老年人随着年龄增长，全身血管开始衰退，血管发生硬化，动脉血管的弹性减退，心脏功能也在降低，机体代谢缓慢，促使血管阻力增大，高血压发生风险也随之增大[7]。据最新中国老年人高血压统计，患病率已高达50%左右[8]。除高血压外，COPD也是老年人常见的呼吸系统疾病，主要特征是气流受限以及慢性气道炎症[9]。高血压是COPD患者最常见的并发疾病，尤其老年人，常出现高血压和COPD并存现象[10]。徐新阳等[11]对在长春市8家医院就诊的400例稳定期COPD患者进行调查分析，发现其中有28%的患者合并高血压。闫晓培等[12]研究表明初诊COPD患者中，有43.76%的患者合并高血压，且高领、肥胖、高血糖等均是COPD患者并发高血压的危险因素。国外也有针对老年人慢性疾病的调查分析，发现54.2%的患者同时患有高血压和COPD，且通过多因素回归分析发现COPD与高血压独立相关[13]。

2 高血压伴COPD的临床特征

COPD患者，根据病情的轻重程度，临床症状可能存在不同。一般初期表现为间歇性的慢性咳嗽，以早晨较重；也有部分病例仅存在气流受限症状；部分患者伴有脓性痰、气短或呼吸困难[14，15]。随着病情进展，患者肺功能降低，表现为剧烈活动或运动后出现喘息、气促、呼吸困难等，当病情进展到肺心病时，可发生心力衰竭[16]。而高血压的症状表现主要来源于两个方面，一方面是高血压本身引起的症状，如头晕、头痛、颈部不适、面部发红等，往往缺乏特异性；另一方面是高血压导致靶器官损伤后引起的症状，累及脑以及脑血管后会出现剧烈头晕、头痛，累及心脏可能出现呼吸困难、下肢水肿等，累及肾脏可能出现电解质紊乱、酸碱失衡等情况[17，18]。故高血压伴COPD患者除会出现长时期的咳嗽、咳痰等临床表现外，随着病情进展，患者会逐渐出现气喘，活动后感到头晕、头痛、心悸、气促、乏力和劳动力降低等症状。闫晓培等[12]通过对高血压合并COPD患者的临床特征进行分析，发现高血压伴COPD在男性、肥胖、吸烟者中更为多见，相比于单纯COPD患者，高血压的发生会增加患者改良呼吸困难指数和COPD评估测试评分。王美菊[19]等也发现高血压合并COPD患者多存在心脑血管疾病和肾脏疾病，急性加重次数以及住院时间均有不同程度的增加，导致患者死亡风险较高。简而言之，高血压的发生可能会增加COPD患者呼吸困难程度以及COPD急性加重风险。

3 高血压伴COPD的临床治疗

高血压伴COPD虽然是因肺病引起的一种症状性高血压，但在临床治疗时，主要侧重于肺病的治疗，多根据COPD诊治指南制定治疗方案。目前推测的支气管扩张剂是基础一线治疗药物，以吸入治疗为首选；对于有COPD急性加重住院史或中度急性加重情况或外周血嗜酸粒细胞计数超过300个/μl或具备哮喘特征的患者，考虑在应用1～2种长效支气管扩张剂的基础上联用糖皮质激素治疗[20]。既往研究表明对于老年COPD患者，高血压的频发可能会增加心血管事件发生风险[21，22]。炎症反应、内源性和外源性机制引起的氧化应激，同时交感神经系统过度激活等因素的共同作用，会增加机体动脉血管僵硬度，而动脉血管僵硬度会随着COPD恶化程度的增加而增加，进一步导致全身性高血压的发生[23]。故高血压伴COPD患者的降压治疗应基于COPD的药物治疗，需考虑药代动力学、药效学因素，以及潜在的肺功能影响和其他合并症。目前，血管紧张素转化酶抑制剂及受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂均为高血压伴COPD患者的初始降压治疗选择[24]。而对于β受体阻滞剂，对支气管有一定的收缩作用，可抑制肺部的通气以及换气，不适合合并COPD的高血压患者。高血压、COPD的发生均会加重患者全身炎症，进而会增加患者心血管事件发生风险。据统计，基线时患有高血压患者在吸入长效支气管扩张剂治疗的前30 d内发生主要心血管事件的风险增加了1.5倍[25]。故临床建议对于所有的高血压伴COPD患者，均应建立“评估-回顾-调整”的长期随访管理流程，所有患者在达到目标血压之前，应至少每月进行强化降压治疗，同时改善生活方式，并在开始或改变降压治疗方案时，监测患者肺功能以及心血管情况，对于出现肺部症状恶化的患者，立即停止降压治疗。

4 高血压伴COPD的临床管理

人类的疾病通过预防保健、早期发现以及信息的有效沟通是可以达到预防、控制甚至治愈的目的的[26]。而这正是临床管理的工作内容。既往已有大量研究表明针对高血压、COPD患者积极给予健康饮食以及生活习惯等非药物干预，也有利于患者控制病情，提高其生活质量[27，28]。目前老年高血压伴COPD患者临床管理的首要目标是控制血压在130/80 mmHg以下、控制COPD急性发作次数以及提高患者生存质量[29]。目前国内外已有针对老年人慢性病的临床管理相关研究报道。如闫晓培等[12]对未治疗的COPD伴高血压患者的临床特征以及危险因素进行分析，结果显示高龄、肥胖、高血糖均是COPD患者合并高血压的危险因素，会导致患者生活质量变差，并认为应对COPD患者进行系统化管理，减少危险因素暴露，定期监测代谢指标，以预防和控制并发症。尉敏琦等[30]根据老年高血压患者的中医体质特征，辩证的给予包括饮食、起居、体育锻炼、情志调摄在内的个性化健康管理方案，结果显示可延缓患者生存质量的降低，有助于控制血压、改善预后。此外，随着互联网信息技术的发展，部分学者开始借助电脑、手机软件、微信等平台进行老年慢性病患者的临床管理，如钟晓夏[31]也提出采用基于“互联网+”的健康管理模式对COPD患者进行干预。Disler等[32]提出了慢病照护模式，利用医生、药师之间的相互协作，制定慢病管理计划，以促进患者的自我健康管理，现已成为高血压、COPD等疾病的主要形式。在加拿大，慢性病的护理和管理主要由初级保健提供者提供，Cave等[33]一项回顾性队列研究表明COPD患者发病后发生高血压、心力衰竭等合并症的风险明显增加。Lavergne等[34]研究了加拿大哥伦比亚省为高血压、COPD患者的健康管理引入了激励措施，即想初级保健医生支付奖励金，发现可降低部分患者的再住院率。慢性病患病率的上升阻碍了医疗保健系统的可持续性，有学者提出使用基于智能收集的远程监测为患有类似于高血压伴COPD的复杂慢性病患者提供自我管理和临床决策支持，该系统将每日监测患者的体重、血压、血糖等基本情况，根据结果向患者发送由医疗保健专家制定的疾病管理方案，若患者健康状况出现恶化迹象，系统将向相应专科诊所负责的临床医生发送警报[35，36]。

5 小结

随着临床对于老年高血压伴COPD患者的深入研究，有望通过积极有效的临床干预，从影响老年高血压伴COPD患者预后的危险因素入手，实行有效的控制和管理，以达到降低事件风险、减少医疗支出、改善患者预后、提高生活质量的目的。同时针对老年高血压伴COPD患者，临床应积极对其预后危险因素、代谢水平、危险事件发生率等进行动态评估和总结，形成系统的监测资料，以便完善临床管理系统。目前，我国有关老年高血压伴COPD患者的研究重点仍在降压以及改善心肺功能的治疗上，而加强患者的非药物干预措施，一方面可节约医疗资源，另一方面对疾病的早发现早治疗也具有重要意义。