缺血性脑卒中患者全程护理的研究进展

何月月，汪 锐，冯 灵

(四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 成都 610041)

缺血性脑卒中，又称为脑梗死，是指因各种原因引发的脑部血流的供应障碍，使局部脑组织缺血、缺氧性坏死，使局部脑组织发生不可逆性的损伤[1]。我国住院患者1个月内的病死率为2.3%～3.2%，致死率及致残率高[2]。其引起的并发症如运动功能障碍、吞咽障碍和言语功能障碍等，不同程度地影响着患者的生理、心理、精神和社会适应能力，极大降低了患者的生活质量水平[3]。全程护理指为患者及照护者在院前、院内、出院后的家庭或社区生活为其提供全程、专业及精细的护理[4]。不仅是整体护理的有效实现途径，可优化患者的康复方案，还可以帮助患者正确管理疾病，减少疾病带来的痛苦，延缓或防止慢性并发症的发生，提高生活质量。目前，全程护理已逐渐成为国内外的研究热点，在脑卒中的应用也得到许多学者的关注，本文将对缺血性脑卒中患者的全程护理进行概述，以期为干预性实证研究提供借鉴和参考。

1 全程护理概述

1.1 全程护理的由来2000年，我国学者程钊将“Case Management”翻译为全程管理，护士在为患者的全程护理管理中承担全程管理责任人(Case Manager)的作用。近年来，“Whole course nursing”更能体现为患者提供护理时的延续性和全生命周期性。核心是“为患者的健康服务”，其对象不仅包括患者的生理、心理、社会和精神健康，还包括其照护者和家庭等，涵盖与患者健康相关的所有要素，干预方式以促进患者健康为原则，在患者的不同阶段为选择对应的护理方案。

1.2 全程护理的内涵全程护理是不断拓宽护理服务领域的有效实现途径，要求护理人员不仅需要重视患者在院内的病情变化，据此提供针对性的护理干预，还应该要重视将患者院前的疾病预防和识别、住院期间的疾病管理及出院后的延续性护理相结合，为患者制定全面的康复路径，其护理对象不仅包括患者个人、还包括家庭和社区[5]。目前，在全程护理的研究中主要包括急危重症患者的抢救、围手术期患者的管理、各类癌症患者、慢性病患者等。

2 缺血性脑卒中全程护理的干预方案

2.1 全程护理模式近年来，国内外学者开始逐渐探索神经科疾病患者全程护理管理的方式，其中主要包括阿尔兹海默病的分级管理[6]、急性脑梗死患者的全程优化管理[7]和颅脑损伤患者术中压疮发生的管理[8]等。

全程护理康复模式可为脑卒中患者在疾病的全程进行系统的康复指导，包括为患者进行体位护理、心理康复护理、康复训练、饮食指导等，也可以采用中西医结合全程护理模式对脑卒中患者进行专业的系统化干预。首先，建立多学科医护人员参与的团队；其次，对此团队进行了专业的培训；早期评估，制定并实施护理计划、进行健康教育等，制定详细的出院计划并进行家庭康复护理知识及技术的教育培训及健康指导，利用手机应用软件及电话进行随访和健康教育；进行追踪管理；对居家护理的患者进行家庭访视，指导并督促患者进行康复锻炼、按时复查、疾病恶化或复发及时就医等；在干预后进行评价，运动功能、Barthel指数及满意度、并发症的发生率等。

2.2 全程护理的实施

2.2.1院前预防 据中国缺血性脑卒中预防的指南推荐[9]，缺血性脑卒中的预防主要靠危险因素的控制，主要为控制高血压患者的血压水平、调整脂代谢、控制糖尿病患者的糖代谢和血糖、指导患者戒烟、对睡眠呼吸暂停的患者改善缺氧状态等。对于长期药物治疗或房颤的患者等均需要严格的进行药物管理和定期复查。另外，指南指出缺血性卒中预后的关键是患者的药物依从性。在患者的临床前期，对高风险因素者进行早期管理，在发病前和疾病初期为患者进行健康指导，提高用药依从性，积极控制可预防的危险因素。

急性缺血性脑卒中的早期治疗具有肯定的临床疗效和高度的时间依赖性，如何缩短发病-再通的时间，尤其是减少院前延误，是提高治疗效果的重要环节[10]。院前识别和转运，不仅需要医护人员，更需要各方力量的共同参与和协调努力，提高早期患者的救治率，降低卒中的病死率和致残率。但由于疾病的预防、识别和健康知识宣传等干预方案在患者发病前进行，难以选择干预的起始节点。院前预防是全程护理的起始，也是缺血性脑卒中患者预后的重要因素，建立和完善全程护理的院前预防、识别和转运部分应该得到护理人员的关注。

2.2.2院内精准护理缺血性脑卒中患者由于疾病因素、肢体残疾等原因，导致活动能力降低，从而发生多种卧床并发症，包括压力性损伤、下肢深静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染等[3]。赵洁等[11]认为，对全面细致的综合评估是精准护理的前提，还应据此为患者制定个体化的护理计划。在院期间，需要专科护理团队为患者提供精心的护理，满足各方面的需求，结合具体情况，为其制订有效的康复计划，做好健康宣教改善患者的健康理念、提高健康素养，督促患者及家属参与康复治疗，提高患者及家属的有效参与度，形成良好的健康行为[12]。

住院期间的护理不仅是患者疾病预后的关键，更是患者及家属养成健康素养的关键时期。要求护理人员在为患者提供专业护理的同时，更重要的是为患者及家属进行健康教育，指导患者康复运动，提升健康生活方式水平。院内精准护理仍需要不断完善，提供个性化的护理，满足患者和照护者的合理需求，增加健康教育内容，提高护理质量。

2.2.3出院后延续性护理目前，社区康复已成为改善脑卒中患者健康结局、降低再入院率的一种延续性照护策略，患者最终需要回归到社区和家庭进行长期的照护和管理[13]。应从政府、社区、医院、家庭、市场等多个维度制定综合性的预防、控制和护理措施。主要包括家庭访视和电话访问等传统方式，近年来也逐渐应用微信公众号和手机应用软件干预等方式，通过移动医疗为患者提供医疗和健康信息，能为出院患者的延续护理搭建有效的跟踪平台。而对于出院后居家康复的患者，其照护者照护能力水平参差不齐，难以满足患者的康复需求。延续性护理是患者康复的重要实现途径，可改善患者生活质量的最有效的干预时段，更需要患者及家属的参与和配合，甚至需要社会各界的支持和宣传。目前，仍待建立专业的延续性照护机制，使出院后的缺血性脑卒中患者可得到系统的全程照护。

3 全程护理的结局评价指标

3.1 生理指标对于缺血性脑卒中的患者，人群中缺血性脑卒中复发率约为首发率的六倍，且缺血性脑卒中复发患者在30天内病死率为40%，为首发缺血性脑卒中患者的两倍[14]。不仅需要医护人员关注缺血性卒中复发，短暂性脑缺血发作频率，癫痫发作等其他神经症状的发作频率，而对于瘫痪、肌张力异常、姿势/步态异常等运动障碍的患者，还应关注患者的再入院次数、血压、血脂、血糖等控制情况。

3.2 生活质量目前，生活质量相关量表较多，欧洲五维健康量表[15](EuroQoL five-dimension questionnaire，EQ-5D)简洁明了，可用于测量患者的健康和生活状况，主要是由一个健康状况的描述体系和一个健康相关生命质量的整体指标组成。用于缺血性脑卒中患者的临床研究中测量健康相关生命质量时，简单易懂，值得临床推广，具有较好的信度和效度。目前该量表已在临床广泛应用[3]。

3.3 吞咽和营养评估缺血性脑卒中是导致吞咽障碍的最常见原因，研究发现缺血性脑卒中后超过40%患者会发生不同程度的吞咽功能障碍，因此需要关注缺血性脑卒中患者的吞咽功能[16]。功能性经口摄食量表[17](Functional Oral Intake Scale，FOIS)对评估脑卒中患者经口摄食功能具有较高的敏感性，经验证FOIS量表用于脑卒中患者中具有良好的信效度，能很好的区分患者的进食方式，从而更好地把握脑卒中患者的病情及康复情况。《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)》[18]推荐将进食评估问卷调查工具-10(10-Item Eating Assessment Tool，EAT-10)作为推荐的筛查工具，该量表具有较好的信度和效度，使用方便，护士和患者容易掌握。吞咽障碍可能会影响患者的营养摄入，因此还需关注患者的营养状况，可采用营养风险筛查[19](nutrition risk screening,NRS2002)对患者进行追踪。

3.4 自我照护能力对缺血性脑卒中患者的自我照护能力，可用Barthel指数量表[20]用于对患者日常生活活动能力进行评估，以此了解患者的自理能力。还可采用改良Rankin量表[21]评分评估脑卒中患者是否有残疾，其残障状态是否需要他人帮助。自我护理能力测定表[22]根据Orem的自我护理理论编制，内容效度为0.92，Cronbach′s α系数为0.88，包含健康知识水平、自我概念、自我责任感和自我护理技能等4个维度，得分越高，自我护理能力越强。

3.5 心理评估脑卒中后抑郁(Post Stroke Depression，PSD)是脑卒中后常见并发症，对脑卒中后神经功能恢复、康复和生活质量有显著负面影响，约1/3的脑卒中患者可发生PSD[23]。焦虑可采用焦虑自评量表，抑郁可采用抑郁自评量表，可反映抑郁状态的特异性症状，焦虑和抑郁量表均具有良好的信效度，应用也较为成熟[24]。

此外，患者的心理评估还包括患者对于疾病的接受程度或感知家庭关爱的程度等。伤残接受度[25]是残疾患者社会心理调节的关键因素,对康复结局具有重要促进作用，可用来描述个体对伤残的态度。家庭关怀度指数测评表[26]是患者感受的家庭功能的主观态度，可用来检测调查对象对家庭功能的满意度，可反映患者对所在家庭的幸福感。心理状态的评估还包括患者患病后的心理适应能力，主观幸福感和其他反应患者真实想法的评估方式等等，评估方案仍待完善。

综上，国内外已有缺血性脑卒中患者全程护理的相关研究，其干预方案还不够成熟、干预路径和实施过程还不够完善，结局指标的评价工具还未统一，未来仍需更多的研究来验证全程护理的有效性。全程护理更关注患者全生命周期的健康，可为患者建立更全面的照护计划，有效的帮助患者及家属正确管理疾病，提高患者的生活质量，建议后续应建立全程护理档案，以便于临床推广。