神经外科ICU护士经历道德困扰的质性研究

张习娟 周琴 徐君芬 徐苏芹

1 浙江省绍兴市中心医院产一科，绍兴 312030； 2 浙江省绍兴市中心医院神经外科监护室，绍兴 312030

道德困扰是指由于内部和外部各种原因的限制，个体无法实施符合自身价值观和信念的措施，从而产生的一种心理不平衡和消极的情感体验[1]。神经外科重症监护病房(intensive care unit，ICU)收治的患者大多数是格拉斯哥评分<12分的急性脑血管病、颅脑脊髓损伤、围手术期神经外科重症等神经系统急危重症患者。有关研究表明，道德困扰会加重ICU护士的职业倦怠和离职率[2]。神经外科ICU护士照护的患者具有起病急、病情重、变化快等特点，且持续昏迷时间比较长，因此她们面临着更大的道德考验。目前对护士的道德困扰多采用量性研究描述现状，缺乏聚焦照顾体验的质性研究。质性研究即定性研究，是对某种现象在特定情形下的特征、方式、涵义进行观察、记录、分析、解释的过程[3]。质性研究强调在自然情境中深入事件内部，掌握真实客观的原始资料，获得对事件的真实体验和意义建构[4]。结构式访谈方法是质性研究中最常用的收集资料的方法。本研究采用结构式访谈方法进行深入了解、分析神经外科ICU护士所经历的道德困扰的心理体验和应对方式，为制定合适的干预措施、减轻护士道德困扰的发生提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2021年4月～5月，采用目的抽样方法，选取浙江省绍兴市中心医院神经外科ICU的11名注册护士为研究对象。纳入标准：①思维清晰、善于表达自己的想法且自愿参与本研究；②直接照护患者；③在神经外科ICU工作≥1年。排除标准：在神经外科ICU的进修生和轮转生。样本量的确定以受访护士的资料重复出现，且资料分析不再有新的主题呈现为标准[5]。11名护士中，有9名女性护士，2名男性护士；年龄范围22～46岁，护龄范围1～28年，神经外科ICU工作年限1～19年。按照 N1～N11对11名护士进行编码，隐去其真实姓名。本研究已经通过医院伦理委员会的审核和批准[(2021)伦审论第(016)号]。研究人员向11名护士详细介绍了本次研究的目的、流程、隐私保护等，所有护士均签署了知情同意书。

1.2 研究方法

本研究采用质性研究中的结构式访谈方法，对神经外科ICU 11名护士经历的道德困扰进行分析研究。

1.2.1 资料收集 采用结构式访谈法[3]收集资料。查阅相关文献，设计访谈提纲，由经过质性研究培训的人员对3名神经外科ICU护士进行预访谈后确定访谈内容为：①您知晓道德困扰吗(如不知晓，给予相应介绍)；②您在神经外科ICU是否经历过道德困扰，能否描述具体经过；③您觉得道德困扰给您带来哪些影响；④您觉得是哪些原因造成了目前的道德困扰；⑤您采取了哪些措施来化解道德困扰。访谈采用直接性接触、个别访谈法。访谈的场所选择在无他人干扰、安静的地方。访谈时认真倾听、不轻易打断受访护士谈话、不给予任何诱导，追问时注意时机和方法。同时，观察受访护士的面部表情、眼神、声音、沉默时间的长短、动作等非语言行为，在做好文字记录的同时，用录音笔记录访谈内容以便回放。每次访谈时间一般在30～60分钟。

1.2.2 资料分析 访谈结束后及时将录音内容转换为文本，结合访谈时的文字记录进行整理分析。资料分析采用Colaizzi 7步分析法进行整理：①仔细阅读所有资料；②提取有重要意义的陈述；③对反复出现的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细、无遗漏的访谈内容；⑥辨别出相似的观点；⑦返回被访护士处求证。最后总结归纳出本研究的主题[6]。

2 结果

2.1 神经外科ICU护士的基本情况

参与本研究的神经外科ICU 11名护士的基本情况详见表1。

表1 浙江省绍兴市中心医院神经外科ICU 11名护士的基本情况

2.2 造成神经外科ICU护士道德困扰的因素

神经外科ICU患者多为采用机械通气的昏迷患者，其病情重、变化快、护理工作量大。护士经历的道德困扰来源于医疗体制的限制、无效护理、沟通问题、人力资源短缺、责任心不强等多方面因素。N2：“院感防控是ICU的重点，有的医护人员重视度不够，相互监督也不够，存在风险。”N3：“有时看到一些好的优化流程反馈给领导，但不了了之，感觉无力无助。”N5：“有位患者是第三方付费，我觉得他每天都在遭罪，但没有任何希望，家属一直不放弃，仅仅是延长了生存时间而已。”N6：“作为一名高年资护士，有时跟自大的医生搭班会比较憋屈，比如动脉瘤患者血压低，建议升压处理避免脑梗塞，他不听取建议造成患者一定程度的损伤，简直无语极了。”N7：“患者昏迷也没有家属陪伴，有的护士操作比较粗鲁，但我也不好意思指出，很纠结。”N9：“在ICU没有患者和家属监督，核对有时执行不到位，出错后挺内疚的。”N10：“人力配置不到位，很多事情做得比较匆忙，不到位，影响护理质量。”N11：“看到有的低年资医生做有创操作不够熟练，患者比较痛苦，挺心痛，但又没办法，他们也要成长。”

2.3 道德困扰对临床护理工作造成的影响

道德困扰不仅影响护士的身心健康，还可能影响护士的职业倦怠和职业认同感，而职业倦怠和职业认同感又严重影响护理工作效率和工作质量。N1：“有时特别纠结，会出现失眠、头痛，有时还会心悸，上班也没精神。”N3：“经历得多了，已经有点麻木了，觉得这份工作就是一个养家糊口的方式而已，也没有必要去指责他人。”N2：“工作时间越长，经历的困扰越多，就越觉得这个职业不像刚入职时那么神圣，有时真想离职换个环境。”N6：“看到有些昏迷患者毫无希望地继续治疗，很容易怀疑职业的意义何在。”N8：“护士的学术地位不高，即使提出有意义的建议，有时也会被视为谬论，久而久之谁还会有积极性、有动力。”N11：“刚入职时同理心特别强烈，现在情感耗竭、同情心匮乏，对工作质量肯定是有影响的。”

2.4 道德困扰应对方式因人而异

目前，国内学者对道德困扰问题的研究相对比较少，临床一线护士对道德困扰相关知识了解不多。遇到道德困扰时，因为个性、价值观、沟通能力、知识拓展度等的不同，处理方式也有不同。N2：“通过这次访谈我才知道遇到的这种情况叫道德困扰，我觉得自己无力改变，只能被动接受、慢慢消化。”N4：“可能对自己的沟通能力还是比较自信的，遇到这种情况，我会尝试跟同事、跟领导去交流，对患者有利的我还是会据理力争的，不忘初心嘛。”N5：“每个人的价值观、社会认知不同，碰到这类事情，我会有选择性地去沟通。”N7：“有时特别压抑、悲愤，我会找要好的同事倾诉、发泄一下，否则心理真的要出问题的。”N8：“工作中我们都在不断调整、不断适应，让自己内心变得更加强大。”N10：“我觉得领导层需要关注护士的内心挣扎，不然我们也会出问题的。”

3 讨论

3.1 优化管理模式，减少道德困扰来源

有关研究指出，引发道德困扰的主要因素是医生维度和管理层维度，良好的合作关系是保证医疗服务质量的基石，也是有效降低道德困扰的重要措施[7]。访谈中提到的高年资护士给出的建议医生置之不理、医护缺乏相互监督出现差错、治愈无望仍接受过度治疗、人员不到位影响工作质量等等，都与医护合作、管理意识息息相关。首先，管理层应当重视和创造有利于道德实践的组织文化，开展多学科会议，医护人员共同参与，相互探讨、相互借鉴，营造医护人员充分协商、彼此信任、相互配合的良好团队合作氛围。护士要勇于表达自我观点，乐于承担维护患者最佳利益的责任，给予患者高质量、符合伦理标准的照护。其次，神经外科ICU经常会收治没有治疗意义的昏迷患者，管理层应当加强安宁疗护的宣导，树立正确的生死观，医护人员要注重与昏迷患者家属的沟通交流，共同探讨医疗决策，让昏迷的重症患者有尊严地走完人生最后一程。最后，管理层还应当根据标准合理配置护理人员、梳理考核标准，让其感受到组织的重视和关怀，可以有效减少道德困扰的影响。

3.2 加强道德韧性，降低护士职业倦怠

相对于其他ICU，神经外科ICU 收治的患者病情重、变化快、昏迷时间长，护士陷入道德困扰的频次更多。道德困扰经历得越多，越会损害护士的核心价值观和职业认同感，容易产生职业倦怠，影响工作质量。访谈中可以看出，经历道德困扰的护士工作积极性逐步减退。护理是一个道德性职业，护士作为道德主体，关系着护理质量和患者权益。道德韧性是护士在面对道德的复杂、困惑、困扰和受挫时保持或恢复个人操守的能力[8]。虽然道德韧性与个体自身因素有一定的关联，但通过适当的教育、培训和指导，可以保持道德韧性的可持续发展。比如，培训掌握道德困扰干预方式、积极引导保持初心、提高职业认同感等等；多渠道、多方式重视护士心理需求，在遇到伦理挑战时能够充分发挥主观能动性，做出积极反应。

3.3 加强支持系统，提高护士心理防御能力

经历道德困扰的护士应对结果不一。访谈中有的护士会凭借自身力量自我消化，有的护士会积极倾诉仍然保持职业初心，有的护士内心挣扎容易出现心理问题。神经外科ICU照护的大多为病情严重且昏迷的患者，出于护理关怀的本质，护士出现道德困扰是无法避免之事。虽然在痛苦的经历中护士的心理防御能力不断强大，但是如果这种自我实现的力量没有得到外部资源的支持，将会随着工作年限的延长而逐步减退。护理管理者应当重视护士的心理需求，制定系统、完善的干预措施，设立伦理咨询，为处于道德困境中的护士提供帮助。同时，可以采取护理伦理理论知识培训、情景模拟、个人经验分享、批判性思维建立、鼓励学历提升等方式多管齐下，提高护理伦理决策水平。通过给予护理人员更多工作上的支持和情感上的鼓励，营造团结、协作、互助的支持氛围，不断强化和提升心理防御能力，减轻道德困扰给护士带来的负面影响。

4 结语

本研究通过访谈发现，神经外科ICU护士长期照护昏迷患者，经历道德困扰的心理体验比较消极，对临床工作造成一定的不良影响，且应对方式较为匮乏，同时也领会到职业素养的重要性。在中国文化背景和医疗环境下，目前道德困扰还未受到医护人员和医院管理者的充分重视。本研究结果提示，护理管理者应当关注神经外科ICU护士的心理需求，加强人文关怀，树立批判性思维，提高护理伦理决策水平，减轻护士的道德困扰。由于本研究样本量的限制，神经外科ICU护士道德困扰的问题还有待继续探讨，后续研究中需要考虑到职业倦怠、心理弹性、同情心疲乏等主观因素对护士道德困扰的影响。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明张习娟：访谈整理、论文撰写；周琴：研究指导、护士访谈、论文修改；徐君芬：访谈整理、论文修改；徐苏芹：护士访谈