基于案例学习联合视频反馈教学方式在视网膜激光光凝术培训中的应用

李谨予 俞一波

浙江大学医学院附属第二医院眼科中心，杭州310009

住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必然途径。眼科住院医师规范化培训(以下简称“眼科住培”)，要求学员在培训期间参与完成至少5例视网膜激光光凝术。由于其操作精细、实践性强等特点，加之本科教育阶段眼科学学时较少等原因，“以理论授课为主、临床观摩为辅”的基于讲授学习(lecture-based learning，LBL)的眼科住培教学方式效果并不理想，需要探索更高效的新型教学方式[1]。基于案例学习(case-based learning，CBL)教学方式，是以真实病例为基础，引导学员培养自主学习意识、提高理论知识应用能力的一种教学方式[2]。视频反馈(video feedback)教学，是借助录像设备记录操作过程，回顾讲解分析视频，以迅速提高学员操作技能和认知能力的一种教学方式[3]。为了提高眼科住培视网膜激光光凝术的教学质量和水平，近年来，浙江大学医学院附属第二医院(以下简称“我院”)眼科中心将CBL联合视频反馈教学方式应用于视网膜激光光凝术培训，取得了较好的效果。现将我们的实践探索报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取整群抽样方法，选取2020年1月～10月在我院眼科中心接受眼科住培的61名学员为研究对象。61名眼科住培学员均为硕士研究生，对本研究内容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。按照进入视网膜专科的时间，将61名学员随机分为试验组(31人，1、3、4、7、9月入科)和对照组(30人，2、5、6、8、10月入科)。试验组31名学员中，男学员14人，女学员17人；一年级学员10人，二年级学员10人，三年级学员11人；眼科学和眼视光学专业学员15人，非眼科学和非眼视光学专业学员16人。对照组30名学员中，男学员12人，女学员18人；一年级学员8人，二年级学员12人，三年级学员10人；眼科学和眼视光学专业学员13人，非眼科学和非眼视光学专业学员17人。两组学员性别构成(χ2=0.166，P=0.684)、年级构成(χ2=0.435，P=0.804)和专业构成(χ2=0.157，P=0.692)比较，其差异均无统计学意义，具有可比性。

1.3 教学实施

首先，完善教学组织。①组建教学团队。由视网膜专科教学主任、教学秘书和带教教师组成教学小组，负责完成理论授课、案例分析和操作指导；由具有5年以上临床工作经验，主治医师及以上专业技术职务，经过统一培训具备眼科住培带教资格的眼科医生担任带教教师。②建立学习小组。按照入科月份，将学员分为试验组和对照组，每组再细分为5个学习小组，每小组6～7人，每人需用1.5个学时(以1小时为1个学时)，即1.5小时。其次，选取合适案例。按照国家卫生健康委员会发布的《临床住院医师规范化培训大纲总则》要求的常见病种，选择糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)行全视网膜激光光凝术(panretinal photocoagulation，PRP)治疗的患者为教学案例，包括重度非增殖型DR和增殖型DR病例。

1.3.1 试验组教学实施 试验组学员采用CBL联合视频反馈教学方式。该组以传统教学方式为基础，确保教学内容完整性；基于真实临床案例和操作视频讲解，进行教学与讨论；根据学员操作视频的交流、分析、点评，建立反馈机制；通过系统序贯的学习和讨论，持续强化“DR患者行PRP术”的教学效果，促成培训目标达成。其教学设计为：①理论讲授与教师示范，时间40分钟。教师讲授与示范后，要求学员及时反馈难以理解的内容，为后续教学中把握讲解和分析重点难点奠定基础。②视频演示，时间10分钟。播放用纽康曼高清视频系统录制的PRP操作视频，结合视频内容向学员同步讲解PRP每个操作步骤，以具体实景巩固理论基础。③案例讨论，时间20分钟。学员以学习小组为单位，通过教材学习、文献查阅、反馈学习等方法预习实操的案例资料，讨论病例特点和操作中的注意事项；讨论内容包括DR分期、不同分期的治疗策略、激光参数的设置、根据病情决定激光的治疗次数、分析可能出现的并发症等。④学员PRP临床操作与讨论。每位学员操作20分钟，学习小组总时间控制在2.5学时。在学员临床操作时，教师为学员录制视频，操作结束后给予简要点评，并发送视频给学员对照观看，其后统一讨论；教师对照学员视频，剖析常见问题，如接触镜的放置技巧、激光参数的调整、激光斑强度的判断等，并针对学员操作中欠缺之处的改进提供重点指导；学员通过多次观看、分析视频及互相讨论，找准自身问题，提高操作熟练度；最后，教师对学员表现进行点评和总结。每个学员接受“DR患者行PRP术”的教学培训时间为1.5学时左右。

1.3.2 对照组教学实施 对照组学员采用LBL传统教学方式。其教学设计为：①教师讲授理论知识，时间35分钟。理论讲解包括DR疾病的诊疗规范、PRP原理、适应证、禁忌证、并发症和PRP具体操作规程等。通过教师讲解，帮助学员明确学习目标，理解学习内容，保障教学内容的完整性。②教师示范具体操作，时间35分钟。具体流程是：术前与患者及其家属沟通，做好接触镜的消毒工作；进行眼部表面麻醉；常规选用532 nm激光器，设置单点模式，2～3级光斑、光斑直径200 μm、单次激光范围为视网膜1个象限、间隔1个光斑、光斑点数300～500点、曝光时间100～300毫秒；治疗结束后，予以抗生素眼药水预防感染；间隔1周预约下次治疗。③学员PRP临床操作。每位学员20分钟，学习小组总时间控制在2.5 学时。在征得患者知情同意后，学员以学习小组为单位，在教师的指导下进行操作，教师根据学员PRP操作过程，分析知识薄弱点和操作失误的原因，并给予点评和总结。每个学员接受“DR患者行PRP术”的教学培训时间为1.5学时左右。

1.4 教学效果评价

1.4.1 出科PRP考核 在视网膜专科出科时，采用自编的视网膜激光光凝术操作技能评价量表，对两组学员进行PRP术临床操作技能(包括相应理论知识)考核。由接受过操作技能考核规范化培训的带教教师担任考官，以保障操作技能考核的规范化和标准化。视网膜激光光凝术操作技能评价量表的评分内容，包括病例分析(10分)、治疗方案选择(10分)、视网膜激光光凝术前准备(5分)、激光参数设置(10分)、接触镜消毒(5分)、局部麻醉操作(5分)、激光斑评价(10分)、操作后处理(10分)、整体操作熟练程度(5分)和相应理论知识提问(30分)等，考核满分为100分。

1.4.2 教学满意度调查 在视网膜专科出科时，对两组学员进行自行设计的书面无记名教学满意度问卷调查。问卷包括教学内容、教学形式和带教教师3个维度，每个维度下均设5个条目，每个条目按照Likert 5点量表(非常满意5分、满意4分、基本满意3分、不满意2分、非常不满意1分)设置回应选项。调查问卷的克朗巴赫系数为0.74。共发出问卷61份，回收有效问卷61份，有效问卷回收率为100%。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组学员出科PRP考核成绩比较

试验组学员PRP考核成绩[(85.16±3.79)分]高于对照组学员[(82.10±3.25)分]，其差异具有统计学意义(t=3.381，P=0.001)。

2.2 两组学员教学满意度比较

采用Mann-Whitney Test对两组学员教学满意度各维度组间评分进行比较后发现，试验组学员对教学内容和教学形式的满意度评分均高于对照组学员，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)；同时，两组学员对带教教师的满意度评分比较，其差异无统计学意义(P>0.05)。具体结果详见表1。

表1 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心两组学员满意度各维度评分比较[分，M(QR)/]

表示采用t检验

3 讨论

本研究结果表明，对进入视网膜专科的眼科住培学员，在视网膜激光光凝术培训中，采用CBL联合视频反馈教学方式的试验组学员出科时PRP考核成绩、对教学内容和教学形式的满意度评分均高于采用LBL传统教学方式的对照组学员，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)，而两组学员对带教教师的满意度评分差异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果提示，在每个学员教学培训时间相等、带教教师教学投入度基本相等的情况下，采用CBL联合视频反馈教学方式，不仅有利于提高视网膜激光光凝术教学质量，也更受学员的认可。分析其原因在于，与传统LBL教学方式相比，CBL联合视频反馈教学方式具有以下优势。

3.1 真实案例和视频反馈有利于调动学员的学习积极性

CBL联合视频反馈教学方式，以真实案例为基础，通过图文声像同步展示视网膜激光光凝术的操作细节，辅以带教教师对照视频内容的具体形象讲解，使学员在根据真实病情、理解操作注意事项、反复回看视频、直观认识自身不足、精准纠正操作错误、提高技能水平的过程中，能够提升临床操作的自信心和参与度，激发学习兴趣，发挥主观能动性。本研究结果显示，试验组学员对教学内容和教学形式有着更高的满意度，这印证了CBL联合视频反馈教学方式在激发学习兴趣、调动学习积极性上，具有直接或间接的促进作用。

3.2 真实案例的问题解决有利于提高学员临床诊治能力

CBL联合视频反馈教学方式，基于真实案例的教材学习、文献查阅、小组讨论等，辅以带教教师的分析，促进了学员对疾病诊断、鉴别诊断和治疗要点的有效掌握；通过带教教师对操作视频的点评，有利于引导学员思考和解决更为复杂的临床问题，如激光参数的设置与调整、适应证的把握、个体化诊疗计划的制订等。本研究结果显示，试验组学员PRP考核成绩(包括操作和相关理论)优于对照组学员，这印证了CBL联合视频反馈教学方式不仅有助于学员加深对DR疾病的系统认知，而且对学员建立完整的临床思维、全面提升诊治能力，具有直接的促进作用。

3.3 实操视频的回放分析有利于学员操作技能持续强化

CBL联合视频反馈教学方式，使学员在理论学习的基础上，实操真实病例，并录制高清视频。通过视频回放，师生共同总结经验教训，将理论学习与实践操作相互反馈支撑，有利于操作技能持续强化。本研究结果显示，试验组学员PRP考核成绩、对教学内容和教学形式的满意度评价结果等均优于对照组学员，这印证了CBL联合视频反馈教学方式应用中所生成的操作视频，作为教学资源，具有不受时间空间限制、可以重复循环播放、按需灵活安排和保护患者隐私的显著优势，在操作技能持续强化中发挥了不可替代的重要作用。

4 结语

CBL联合视频反馈教学方式，以真实临床案例的分析和讨论，有效调动学员学习积极性，训练学员对疾病的深入认知和解决临床问题的能力；以操作视频的反馈机制，不断提高学员的实践操作水平；在眼科住培的其他类似培训中，具有一定的推广价值。同时，本研究也存在某些局限性和不足之处，如只是评价了眼科住培学员在出科时的短期教学效果，且样本数量较为有限。我们将在后续研究中，采用多中心和加大样本量的方式，就上述问题进行更加深入的探讨，以进一步完善眼科住培CBL联合视频反馈教学方式。

利益冲突作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明李谨予：研究实施、数据收集和统计、论文撰写；俞一波：研究设计、数据统计、论文修改