应用PDCA循环开展住院医师规范化培训管理的实践与思考

刘振洪 张鼎 王美杰 朱楠 刘振华

1哈尔滨医科大学继续教育学院，哈尔滨150081； 2哈尔滨医科大学继续教育学院教学管理科，哈尔滨150081； 3哈尔滨医科大学继续教育学院继续教育科，哈尔滨150081

住院医师规范化培训(以下简称“住培”)是医学生在5年本科教育毕业后，以住院医师身份在国家卫生健康委员会确定的培训基地，所接受的以提高岗位胜任能力为导向和核心目标的系统性规范化培训，这是医学教育连续统一体的重要组成部分，对培养合格医学人才、提高医疗质量具有承上启下的关键作用。临床医学“5+3”一体化人才培养模式旨在将本科教育、专业学位硕士研究生教育和毕业后教育进行有效衔接，将医学本科教育、专业学位硕士研究生教育、住院医师规范化培训、执业医师资格考试进行有机融合，最终建立一套标准化、规范化的医学人才培养体系[1]。自从1991年起，原卫生部便开展了国家临床住院医师规范化培训试点工作；1995年，正式出台国家临床住院医师规范化培训大纲；2013年，建立国家住院医师规范化培训制度，标志着我国住院医师规范化培训进入新时代。各省级卫生行政部门对培训基地实行统一管理，从制度完善阶段进入质量提升阶段。在此过程中，医学院校始终走在培训体系建设和制度探索的前列，为试点开发、标准研究、质量监督提供临床资源、专家智库和经验积累，为加快医学教育创新发展发挥着重要的作用。以哈尔滨医科大学为例，其4所附属医院均为国家级住培基地，共有90个专业基地，2018年～2020年参加培训结业考核的共有4 558名住院医师。学校对4所附属医院的住培工作实行统一管理。通过科学规划与统筹、多形式管理模式应用、多部门协调与配合，不断加强住培管理的科学性、统一性和规范性。

PDCA循环又称戴明环，是全面质量管理的思想基础和方法依据[2]。PDCA中，P(plan)表示计划，D(do)表示执行，C(check)表示检查，A(act)表示处理。这4个阶段环环相扣，不停顿地周而复始地运转[3]。PDCA循环的4个阶段，“计划-执行-检查-处理”的循环管理模式，体现了科学认识论的一种具体管理手段和一套科学的工作程序。PDCA管理模式的应用，对我们提高日常工作的效率有着很大的益处，作为加强质量管理的重要手段和方法，被广泛应用于各类质量管理工作中。哈尔滨医科大学在深入开展住培工作改革与管理实践中，研究应用PDCA循环管理模式，探讨4所附属医院在疫情防控期间住培管理过程中可能存在的问题，研究出台管理实施办法，以台账方式进行问题整改，并对改革成效进行分析，不断探索加强住院医师规范化培训质量管理的新方法。

本文以哈尔滨医科大学应用PDCA循环管理模式加强住培质量管理工作的实践为基础，探讨医学院校加强附属医院住院医师规范化培训管理的工作思路和举措，为政府行政主管部门制定相关决策提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2019年至2020年间，哈尔滨医科大学4所附属医院参加第三年住院医师规范化培训的学员作为研究对象，将培训人数超过1人的专业基地作为分类对象，共收集1 278名学员考试成绩，对其先后参加的2019年国家住培年度业务水平测试、2020年省级住培年度业务水平测试、2020年国家住培结业考核的3次考试成绩和全省2 042名住培学员相同3次考核成绩进行比较。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。按照专业类别，比较每个专业基地学员2019年国家住培年度业务水平测试成绩与本专业的全省平均成绩，将4所附属医院低于全省平均成绩的学员和专业基地作为重点辅导对象和整改基地。通过PDCA循环管理模式强化指导培训后，综合比较其2020年省级住培年度业务水平测试成绩和2020年国家住培结业考核成绩的变化，包括各基地住培学员自身成绩变化及与全省平均成绩比较后的变化，以反映各专业基地在落实整改和强化培训中的工作成效。

1.3 培训实施

采用PDCA循环管理模式，强化住培指导，具体培训步骤为：①分析各专业基地2019年国家住培年度业务水平测试成绩，将本专业全省平均成绩作为参照，查找差距。组织召开专题会议，通过成绩统计、专家咨询和问卷调查等方法，探讨可能存在的问题。②按照国家住培内容与标准细则要求，各专业基地科学制定轮转计划，编写小讲课、教学查房课表，制定临床带教规范和标准，针对成绩不佳的学员制定辅导计划。③加强培训基地教学检查和评估，强化教学督导，以台账方式查找问题，制定整改计划，加强统一出科考核管理。④完善基地管理制度，完善培训工作细则，强化导师责任，完善奖励激励机制，分析各专业基地2020年省级住培业务水平测试和国家住培结业考核成绩变化，将成绩下滑的专业基地列入下一个循环重点管理。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 4所附属医院专业住培基地整改情况

全省共有2 042名住培学员参加了3次统一考试，考试涉及30个专业，考生来自全省29家住培基地。哈尔滨医科大学4所附属医院共有1 286名住培学员参加了考试。全校86个专业基地中，有8个专业基地各只有1名住培学员，未列入统计对象；其余78个专业基地均有1名以上住培学员，共计1 278人参加了3次考试。其中，附属一院至附属四院住培学员人数依次为513人、462人、151人和152人。通过比较全校4所附属医院78个专业基地平均成绩与该专业全省平均成绩，将低于全省平均成绩的专业基地列为重点整改的专业基地。结果显示，2019年国家住培年度业务水平测试中，全校共有32个专业基地成绩低于全省平均成绩，专业基地整改率为41.03%。其中，附属一院27个专业基地中有3个专业基地成绩低于全省平均成绩，附属二院26个专业基地中有8个专业基地成绩低于全省平均成绩，附属三院9个专业基地中有8个专业基地成绩低于全省平均成绩，附属四院16个专业基地中有13个专业基地成绩低于全省平均成绩。附属一院至附属四院专业基地整改率依次为11.11%、30.77%、88.89%、81.25%。2020年国家住培结业考核中，全校有34个专业基地成绩低于全省平均成绩，专业基地整改率变为43.59%。其中，附属一院至附属四院低于全省平均成绩的专业基地数量分别为6个、10个、7个、11个，专业基地整改率依次变为22.22%、38.46%、77.78%、68.75%。具体结果详见图1。

图1 哈尔滨医科大学4所附属医院住培专业基地整改率比较

2.2 4所附属医院住培学员3次考试成绩比较

2019年国家住培年度业务水平测试后，相关专业基地进行了工作整改，并先后参加了2020年省级住培年度业务水平测试和2020年国家住培结业考核。将上述3次考试成绩按照专业进行标准化统计，4所附属医院住培学员总平均分依次为52.05分、51.74分、51.27分。

比较结果显示，学校住培学员整体成绩均高于全省平均成绩。2020年考试成绩低于2019年考试成绩，总体平均分有所下降，其差异具有统计学意义(P<0.05)。2020年2次考试成绩与2019年考试成绩相比，附属一院2020年2次考试成绩均有所下降，其差异均具有统计学意义；附属二院2020年2次考试成绩也均有所下降，其中仅2020年国家结业考核成绩下降差异具有统计学意义；附属三院2020年2次考试成绩均有所上升，其差异均具有统计学意义；附属四院2次考试成绩也均有所上升，其中仅2020年省级业务水平测试成绩上升差异具有统计学意义。具体结果详见表1。4所附属医院考试成绩比较结果显示，附属三院和附属四院考试成绩差异无统计学意义，附属一院和附属二院仅2020年省级业务水平测试成绩差异无统计学意义，各附属医院其他考试成绩差异均具有统计学意义。具体结果详见表2。

表1 哈尔滨医科大学4所附属医院3次住培考试标准化成绩比较(分，

表2 哈尔滨医科大学4所附属医院考试成绩多重比较

2.3 4所附属医院住培学员考试成绩提升情况

比较4所附属医院相关专业基地整改前后住培学员考试成绩的变化，统计在2020年省级住培年度业务水平测试和2020年国家住培结业考核中成绩提升的基地数量。结果显示，附属二院26个专业基地中，提升数量分别为14个和6个，提升率分别为53.85%和23.08%，第一次提升率高于第二次提升率，2次提升率差异具有统计学意义(P<0.05)；附属一院27个专业基地中，提升数量分别为3个和6个，提升率分别为11.11%和22.22%，2次提升率差异无统计学意义(P>0.05)；附属三院9个专业基地中，提升的数量均为8个，提升率均为88.89%，2次提升率差异无统计学意义(P>0.05)；附属四院16个专业基地中，提升数量分别为11个和10个，提升率分别为68.75%和62.50%，2次提升率差异无统计学意义(P>0.05)。2020年省级住培年度业务水平测试中，附属一院提升率最低，附属三院提升率最高，4所附属医院之间提升率差异具有统计学意义(P<0.05)；2020年国家住培结业考核中，附属一院和附属二院提升率较低，且两者间差异无统计学意义(P>0.05)；附属三院和附属四院提升率较高，且两者间差异无统计学意义(P>0.05)；但是，附属三院、附属四院和附属一院、附属二院之间提升率差异均具有统计学意义(均P<0.05)。具体结果详见表3。

表3 哈尔滨医科大学4所附属医院相关专业基地培训整改后住培学员考试成绩提升率比较

此外，对被列入重点整改的专业基地，比较其最终整改后，参加2020年国家结业考核的成绩提升情况，结果发现，哈尔滨医科大学附属一院重点整改的3个专业基地中，有1个专业基地住培学员的考核成绩有所提升，提升率为33.33%；哈尔滨医科大学附属二院重点整改的8个专业基地中，住培学员的考核成绩全部有所提升，提升率为100.00%；哈尔滨医科大学附属三院重点整改的8个专业基地中，住培学员的考核成绩全部有所提升，提升率为100.00%；附属四院重点整改的13个专业基地中，有11个专业基地住培学员考核成绩有所提升，提升率为84.62%。具体结果详见图2。

图2 哈尔滨医科大学4所附属医院重点整改专业基地住培学员成绩提升情况

3 讨论

3.1 住培学员考试成绩排名能够促进培训基地重视整改问题

从2019年国家住培年度业务水平统一测试结果可见，4所附属医院专业基地住培学员考核成绩之间存在明显差异。附属一院和附属二院总体成绩相对较高，大部分专业基地住培学员考试成绩均高于全省平均成绩；而附属三院和附属四院住培学员考试成绩相当，总体成绩相对偏低，大部分专业基地住培学员成绩低于全省平均成绩。针对这种情况，学校认真分析和解决住培中存在的问题，要求各附属医院将住培学员考试成绩低于全省平均成绩的专业基地作为重点整改基地。对于管理松散的专业基地，组织督导专家进行评估，查找问题症结所在，完善解决思路，加强人员配备，明确责任分工，帮助解决困难；对于考试成绩较差的住培学员，要求各专业基地主任加强骨干师资培训，压实指导教师责任，开展一对一辅导，营造科室内良好学习风气；对于培训计划和小讲课落实不到位的专业基地，要求严格执行考勤制度和教师评课制度，强化教学反馈与督导，完善奖励激励机制。通过比较住培学员考试成绩，各附属医院查找自身培训中存在的问题和不足，以台账方式进行整改，努力夯实临床三基三严的基础训练，采用多种办法帮助住培学员补短板；主动思考如何调动指导教师的带教积极性，科学设计轮科计划和临床课程教学，加强临床综合能力的训练和模拟复习，提高住培学员考试成绩。

通过落实整改措施，有的专业基地住培学员考试成绩有了明显提高。附属三院和附属四院住培学员在2020年2次考试中成绩均有明显提升，专业基地整改率从过去的88.89%和81.25%下降到77.78%和68.75%，特别是2019年重点整改的专业基地在2020年的2次考核成绩比较中均有了大幅提升，提升率分别为100.00%和84.62%。尽管附属三院和附属四院住培学员考试成绩还没有达到令人满意的效果，大部分专业基地仍然需要进一步完善整改，但阶段性的检查整改对住培工作已经发挥了明显的推动和促进作用。同时，有的专业基地落实整改成效不显著。附属一院和附属二院在整改工作后的总体成绩出现了下滑，专业基地整改率从之前的11.11%和30.77%增加到22.22%和38.46%。但是，对于2019年重点整改的专业基地，在2020年的考试成绩比较中仍然有不同幅度的提升，附属二院的提升率为100.00%，附属一院的提升率为33.33%。这说明这些医院对重点整改的专业基地投入了较多精力，住培学员更加重视考试，使其成绩有所提升。而其他专业基地，有的因为骄傲自满、麻痹大意，放松了培训要求；有的因为导师放任管理、学生自由散漫，不清楚自身问题，不认真备考，导致最终成绩下降、专业排名出现倒退的情况；有的虽然进行了问题整改，但是工作流于形式，克服困难的决心不强，问题没有得到实质性解决。此外，疫情防控期间大量的辅导课程采用网络授课方式，培训效果欠佳，临床实践教学收效甚微等原因，导致住培学员结业考试成绩不尽理想。总之，通过住培学员考试成绩比较，学校和各附属医院对整改工作再次进行检验和反馈，对阶段性成效进行了总结和评价。

3.2 组织统一考试对监督指导培训具有积极作用

2019年，学校制定并实施了《哈尔滨医科大学住院医师规范化培训管理实施办法》，从完善院级制度，建立保障机制，加强培训过程管理、考核管理、学员管理，规范院级督导评估，加强师资队伍建设等方面，提出了工作要求和指导意见。学校充分利用各附属医院临床教学资源，开发统一试题库，统一组织业务水平模拟测试，强化考核练习，及时掌握各专业基地自查整改的工作成效，进一步查找考试成绩落后的专业和学员，以问题为导向，制定整改计划。各附属医院认真落实培训整改方案，对于成绩排名始终落后的专业基地，进行了限招、停招乃至撤销专业基地的处理。通过加强统一管理，各附属医院明确培训目标，统一培训标准，加强规范培训，为进一步提升全校住培同质化水平探索新的思路和举措。通过组织统一考试，多维度、全方位评价各专业基地培训质量。一方面，在全省住培基地范畴和省级水平上，比较我校各附属医院住培工作的进步程度，为全省住培基地动态评估管理提供评价标准和参考模式；另一方面，通过推进统一同质化考试，比较不同专业基地和附属医院的考试成绩，不断强化各培训基地负责人对住培工作的管理力度，加强培训监督和指导，为实现以考促培、以评促建发挥积极的作用。

3.3 PDCA循环为提高住培质量提供解决思路

PDCA循环作为一种基于持续质量改进的管理模式，可以对培训质量管理中各个环节进行详细分析，及时发现问题并进行处理。在住培实践工作中，依照国家和省级住培统一考试成绩，比较各附属医院和各专业基地的培训水平，分析查找可能存在的问题，坚持问题导向，聚焦难点，多措并举，系统改进，推动住培质量持续稳步提升[4]。在住培管理过程中，可以在多个重点环节分别使用PDCA循环。例如，对学员管理、师资管理、培训过程管理、考核管理等方面，分别制定整改工作台账，逐个解决存在问题，在一段期限内进行结果反馈。在新冠疫情防控期间，学校统一组织了多次业务水平模拟测试，为各附属医院提供模拟试题，自行加强练习；通过参加2020年省级住培业务水平测试，分阶段检验整改效果，及时改进工作方法，防止因为疫情影响打乱整改工作计划。这些都是通过局部运用PDCA循环，加强闭环管理的统一性和协调性。实际工作中发现，附属三院在整改过程中，充分发挥住培学员的主观能动性，强化指导教师的培训责任，多方面加强管理，住培工作得到了专业基地的重视，考试成绩在一定程度上有所提升。同时，我们也要看到，考试成绩只是评价培训质量的客观标准之一，培训质量的提升是一项系统性工程，对于像附属一院和附属二院这样培训基地数量多、住培学员人数多的培训基地，解决问题的困难性和复杂性也会相对增大，通过分阶段、分步骤、重复多次使用PDCA循环，对于一次未能解决的问题，进入下一个PDCA循环，对上一个循环未落实的方案进行总结完善，提出新的解决方案和计划。本文中的考试成绩虽然不能全面反映附属医院和专业基地的实际培训情况，但是通过PDCA循环管理前后各附属医院在全省成绩排名中的变化，可以侧面反映附属医院和专业基地对问题整改的态度和力度，对量化住培管理水平、实施绩效考核，能够提供客观数据参考，为今后全省统一开展督导评估提供科学的标准和示范依据。

4 结语

本文探讨了PDCA循环在住院医师规范化培训中的管理应用与实践效果，通过比较哈尔滨医科大学4所附属医院及其专业基地整改前后住培学员考试成绩的变化，客观分析整改工作的实际成效，为医学院校加强住培统一管理提供了实践经验和工作参考。但是，将考试成绩作为衡量住培工作成效的指标，并不能全面反映住培管理工作的改革成果和个性化问题。例如，学员岗位胜任力的全面提升、教师教学能力的提升等诸多方面的变化都是住培质量的重要评价内容。如果附属医院仅仅以提升住培学员考试成绩作为管理目标，势必会脱离住培工作的本质要求，对住培总体工作造成严重损害。因此，我们需要实施多维度评价管理，提倡分阶段、全方位、多角度、反复多次应用PDCA循环，使其在住培管理工作中充分发挥持续改进的积极作用。

综上所述，学校应用PDCA循环，不断完善顶层设计和统筹规划，扎实推进各项制度的有效执行和落实，加强对附属医院住培工作的精细化管理使其有的放矢和切实可行，为逐渐形成住院医师规范化培训高质量、内涵式发展模式提供了有效的管理手段和技术保障。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明刘振洪：研究设计、数据分析、结果讨论；张鼎、朱楠：数据统计；王美杰：考试组织和数据收集；刘振华：结论分析和内容审核