口鼻腔冲洗联合持续气囊压测定预防呼吸机相关性肺炎的研究

2022-05-26李淑燕李莉莉姚惠萍富燕萍李飞张帅

浙江医学教育 2022年2期

李淑燕李莉莉姚惠萍富燕萍李飞张帅

1浙江省人民医院，杭州医学院附属人民医院重症监护室，杭州 310014； 2浙江省人民医院，杭州医学院附属人民医院护理部，杭州 310014

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指气管插管或气管切开患者接受机械通气治疗48 h后或停用机械通气48 h内发生的肺炎[1]。据报道，国内VAP发生率为43.1%，死亡率达51.6%，严重影响患者的预后及生存质量[2]。因此，如何有效预防机械通气患者VAP的发生具有十分重要的临床意义。VAP的发生主要与机械通气患者口鼻腔或声门下蓄积的分泌物进入呼吸道引起误吸或微误吸有关[3]。《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》(2018版)指出，高质量的口腔护理、规范的气囊压力管理、有效的气道分泌物清除是预防VAP的重要措施[1]。目前，临床上较多关注口腔护理，常常忽视鼻腔清洁的重要性。同时，临床上一般间断地测量气囊压力，忽视了气囊压力随着时间的推移发生改变[4]。基于以上情况，本研究探讨口鼻腔冲洗联合持续气囊压测定对预防VAP的临床效果，为预防VAP的标准化护理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，选择2019年7月至2020年8月浙江省人民医院重症监护室(intensive care unit，ICU)诊治的100名机械通气患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；入科时或入科24 h内接受经口气管插管的患者；入科48 h内未发生或合并肺部感染；机械通气>48 h。排除标准：有口鼻腔疾病且在纳入研究前2周内有口鼻腔用药史；颅底骨折或口鼻腔有手术史、外伤史；入院前和入院48 h内已经存在肺部感染；基础疾病凶险，预计48 h内死亡；心肺复苏后患者。所有纳入研究的患者均由授权人签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准(批准文号：2019KY196)。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。将100例患者按照住院编号进行分组，尾号为单数的患者设为试验组，尾号为双数的患者设为对照组，每组50例患者。两组患者性别、年龄、疾病类型、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)等一般资料比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 干预实施

在机械通气治疗期间，两组患者均给予常规VAP集束化干预方案：VAP相关知识学习，严格无菌操作，做好手卫生监测；床头抬高30°～45°；定时为患者翻身拍背，按需进行声门下吸引及气道内密闭式吸痰；妥善固定呼吸机，及时倾倒冷凝水；实施规范的镇痛镇静管理；做好管路的日常评估和记录，协助患者进行主动或被动康复运动。

1.3.1 试验组干预实施在预防机械通气患者常规VAP集束化干预基础上，试验组患者采用口鼻腔冲洗联合持续气囊压测定的护理。首先，持续气囊压力监测。①仪器。采用Cuff Controller气囊压力监控仪器(规格型号：GPC-B)持续动态监测并自动调整气囊压力值。②方法。将气囊压力监控仪器的连接管与患者气囊相连接，并设置监控目标：气囊压25～30 cmH2O，开机运行后，通过充放气功能持续维持患者气囊压力在目标设置范围。其次，口鼻腔冲洗护理。在持续气囊压力测定下每日3次口鼻腔冲洗操作。①体位摆放。无禁忌者抬高床头30°。②鼻腔冲洗。2名护士协同完成：A护士用鼻腔冲洗器将生理盐水注入一侧鼻腔，B护士用吸痰管将此侧鼻腔内液体吸净，负压0.04～0.05 MPa。同样方法冲洗另一侧鼻腔，反复冲洗2～3遍。③口腔冲刷。鼻腔冲洗后进行口腔冲刷。2名护士协同完成，各自准备好用物；做好管路的安全评估和必要的健康宣教，取得清醒患者的配合；根据情况给予患者适当镇静或有效约束；A护士负责吸净口鼻腔、气道和声门下分泌物，先将负压抽洗式软牙刷与负压连接管相连，再将50 mL注射器(含生理盐水)连接至负压抽吸式软牙刷侧端连接口，轻柔地刷洗患者的牙齿、颊部、舌面、咽部等全口腔区域，最后用生理盐水边冲洗边将口腔内液体吸净；B护士协助固定气管插管并进行病情观察；最后用含0.2%氯己定溶液棉棒擦拭牙齿及口腔内各部位。④检查确认。2位护士共同确认气管插管的深度，妥善固定好牙垫和气管插管，观察并做好记录。

1.3.2 对照组干预实施在预防机械通气患者常规VAP集束化干预基础上，对照组患者采用口腔擦洗联合持续气囊压测定的护理，每日3次。口腔擦洗操作：A护士用含0.2%氯己定溶液棉棒擦拭患者口腔内各部位，B护士协助完成固定气管插管。

1.4 干预效果评价

评价时间为机械通气48 h至拔除气管插管或脱离呼吸机后48 h内。

1.4.1 呼吸机相关性肺炎发生率 VAP的诊断依据参考中华医学会呼吸病学分会感染学组2018年版《呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》[1]，机械通气48 h以上或拔除气管插管后48 h内出现以下至少2项即可以评定：①体温>38℃或<36℃；②外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；③气道内吸出脓性分泌物；④X线胸片或CT显示有新的浸润性病灶。VAP发生率=本组VAP病例数/本组总病例数×100%。

1.4.2 痰标本培养机械通气48 h后留取气道内痰液做细菌培养，观察细菌学情况。

1.4.3 其他指标机械通气时间、ICU住院时间和治疗费用。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般资料

本研究共纳入100名机械通气患者，两组各50例患者。两组患者一般资料比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)。具体结果详见表1。

表1 浙江省人民医院重症监护室两组患者一般资料比较 [例

2.2 两组患者气道内痰培养病原菌检测结果

机械通气48 h后，两组患者痰培养病原菌检测结果显示：试验组患者有3例阳性(6.0%)，对照组患者有11例阳性(22.0%)，其差异具有统计学意义(χ2=5.316，P=0.021)。具体结果详见表2。

2.3 两组患者VAP发生率

机械通气48 h后，试验组患者有2例发生VAP(4.0%)，对照组患者有9例发生VAP(18.0%)，试验组患者VAP发生率低于对照组患者，其差异具有统计学意义(χ2=5.005，P=0.025)。

2.4 两组患者机械通气时间、ICU住院时间和住院费用

试验组患者机械通气时间、重症监护室住院时间和住院费用均低于对照组患者，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。具体结果详见表2。

表2 浙江省人民医院重症监护室两组患者机械通气时间、ICU住院时间和住院费用比较

3 讨论

3.1 口鼻腔冲洗联合持续气囊压测定能够降低机械通气患者气道内病原菌阳性率和VAP发生率

本研究结果显示，试验组患者气道内病原菌阳性率显著低于对照组患者，试验组患者VAP发生率明显低于对照组患者，此与于晶晶[5]研究结论相近。究其原因，机械通气患者传统的口腔护理，只能达到表面口腔清洁目的，不能清除鼻腔、口腔深部等区域。因此，口鼻腔冲洗技术弥补了传统口腔护理的不足，能够清除口鼻腔及其深部的污垢，降低细菌口咽部及黏膜吸附能力，起到预防肺部感染、清除异味、洁净口腔的作用。本研究还运用持续声门下吸引，保证经气管插管管壁外的分泌物及时被吸引出，避免流入肺部，进而降低了气道内病原菌的阳性率。

本研究联合持续气囊压测定，严密监测气囊压处于安全范围(25～30 cmH2O)，有效降低了反流误吸等并发症的发生。路明惠等[6]的研究证明，持续气囊压力监测和调整可以维持气囊压力在安全范围，有利于减少误吸的发生、降低VAP的发生率。

3.2 口鼻腔冲洗联合持续气囊压测定能够间接减少患者机械通气时间、ICU住院时间和住院费用

有关研究结果显示，VAP的发生不仅增加了患者痛苦，延长了住院时间，增加了治疗费用，更严重的是将会导致患者死亡[7]。此与Gaudet A等[8]的研究结论相近。预防VAP最有效的护理措施是解决上呼吸道分泌物下行流入肺部发生误吸或微误吸的风险。有关研究显示，鼻腔分泌物的清除在VAP预防中不容忽视[9]。因为鼻腔分泌物可以下行至声门下蓄积，当气囊压力不足时，极容易流入肺部引起感染。本研究中试验组患者运用口鼻腔冲洗联合持续气囊压测定的方法，既能够及时清除口鼻腔分泌物，又能够始终将人工气囊压力控制在安全范围。结果显示，试验组机械通气患者48 h后VAP发生率低于对照组患者(P<0.05)，避免了因为VAP使病情加重，从而间接缩短了试验组患者机械通气时间、ICU住院时间和住院费用。