肥胖合并A型主动脉夹层患者术后急性肺损伤的肺康复护理

胡岳秀 苏云艳 王哲芸 傅荣

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008；2.南京中医药大学，江苏 南京 210023)

主动脉夹层术后急性肺损伤(Acute Lung Injury，ALI)是指术后72 h内氧合指数P(O2)/FiO2≤200 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)[1]，发生率约为12.7%，与ALI相关的病死率高达20.0%[2]。A型主动脉夹层围术期全身炎症反应、凝血系统激活和缺血再灌注损伤导致肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞损伤，血管通透性增高进一步导致肺泡大量积水、小气道陷闭和肺泡萎缩。与术前低氧血症，BMI>25 kg/m2，围术期大量异体输血，胸腔积液，体外循环时间长有关[3]。世界卫生组织规定，肥胖指BMI≥30 kg/m2[4]，这类患者颈部短而粗，呼吸道周围的脂肪堆积易阻塞上呼吸道，导致围术期低通气综合症；胸腹部脂肪增加导致肺容量减少，胸壁顺应性降低，膈肌上抬，胸廓容积受限；同时肥胖患者氧耗明显增加，合并有小气道闭合，易发生肺不张，极大地增加了患者的死亡风险。肺康复[5]是一种基于循证、多学科协作和综合干预的方法，通过全面的评估，为患者制定具有针对性的、全面的干预治疗方案。因此，全面有针对性地实施肺康复是帮助肥胖合并A型主动脉夹层患者改善肺功能、缩短机械通气时间和降低病死率的重要策略。本文回顾了我科14例肥胖合并A型主动脉夹层患者术后肺康复的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

2019年1月-2021年1月我科收治肥胖合并A型主动脉夹层术后急性肺损伤患者14例，男11例，女3例，平均年龄(44±12)岁。既往高血压12例，陈旧性脑梗死2例，糖尿病2例，肾功能不全2例，吸烟史11例，饮酒史8例。本组入院均以“突发胸背部疼痛6～12 h”入院，诊断由CT血管造影主动脉重建或胸部CT确诊。入院时测得平均BMI为(33.5±2.9) kg/m2，平均腹围(101.6±4.5)cm，平均颈围(39.4±3.7)cm、平均甲颏距离(5.5±1.3)cm。手术均采用胸骨正中切口，平均深低温停循环时间(32±9)min，平均主动脉阻断时间(141±44)min，平均体外循环时间(192±44)min。行“升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架植入术”11例，行“主动脉置换+次全弓置换+降主动脉支架置入术”3例。围术期平均红细胞输血量(1 100±650)mL，术后均转入心胸外科监护室治疗，72 h内氧合指数77～101 mmHg，平均气管插管时间(44±22)h，平均重症监护时间(93±17)h，平均住院时间(20.3±7)d，其中二次气管插管1例，急性肾功能不全2例。

2 护理

2.2困难气道的气管插管护理配合 肥胖患者困难气管插管的风险高于正常体质量患者，反复多次插管操作易导致夹层破裂死亡、心包填塞、损伤声门及咽喉水肿等。2017年中华麻醉医师协会《困难气道管理指南》[8]指出，困难气道是经过专业训练的有5年以上临床经验的麻醉医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。Raid等[9]发现，男性、颈围>42 cm、甲颏距离≥6 cm是困难插管的独立预测因子。本组3例患者颈围40～48 cm、甲颏距离5.3～6.1 cm，为困难气道的高危人群，遵医嘱配合气管插管，要点如下：(1)插管前高浓度储氧面罩10 L/min吸入3 min预氧合，预防氧合去饱和作用。(2)遵医嘱给予芬太尼1～2 μg/kg静脉注射，维库溴氨80～100 μg/kg静脉注射。(3)插管时将床头抬高20°～25°[6]，肩部垫软枕，头部后伸，使用可视喉镜引导气管插管。(4)采用无呼吸氧合技术，即患者在深度镇静和肌肉松弛无自主呼吸时，或气管插管过程中经鼻给予高流量氧气8 L/min吸入，使声门上气道充满氧气，延长无呼吸氧合时间。(5)插管后深度镇静，予芬太尼1～3 μg/(kg·min-1)，右旋美托咪定1～2 μg/(kg·min-1)持续静脉泵入，维持RASS镇静评分-5～-4分。本组1例患者，BMI:33，合并小颌畸形，首次及再试一次气管插管均失败，SPO2下降到82%，予可视喉镜引导下紧急置入喉罩，喉罩通气1 min后，SPO2上升到98%，平稳后经喉罩置入气管插管。

2.3呼吸肌的康复护理 机械通气是主动脉夹层术后治疗最重要的方法之一，有文献报道[10]，机械通气24h内即可出现膈肌萎缩，导致膈肌收缩乏力，是延迟拔管的主要原因之一。膈肌是最主要的呼吸肌，肥胖患者膈肌上抬，胸廓容积受限，加剧了膈肌功能障碍。主要康复措施有：(1)患者回室后即抬高床头30°，减轻腹部脂肪对胸腔的压力。(2)拔管后高坐，拔除气管插管后进一步抬高床头至60°～90°，并指导患者进行深呼吸、腹式呼吸训练。(3)胸廓放松训练：采用关节松动的手法，放松肋间肌和膈肌，提高呼吸肌顺应性，维持和改善胸廓的活动度。操作时，患者取仰卧位，治疗师面向患者，两手示指、中指、无名指并列沿肋骨向下走形放置，在呼气时捻揉按摩肋间肌，吸气时去除压迫，从下部肋骨到上部肋骨逐一肋间进行松解。双手大拇指放置于患者肋下缘，向下向内扣住肋下缘，患者呼吸时左右上下松动按摩膈肌。(4)体外膈肌起搏器(external diaphragm pacer,EDP)[11]的护理：EDP是通过体表低频电极刺激膈神经和膈肌，引起膈肌收缩，从而改善呼吸功能并影响机体其他功能。本组1例患者，机械通气77 h后，床旁超声显示膈肌麻痹上升，收缩乏力，遵医嘱予体外膈肌起搏治疗。治疗前，用0.9%生理盐水清洁皮肤，放置小电极至双侧胸锁乳突肌外下1/3与前斜角肌夹角处，大电极放置于锁骨中线第二肋间隙水平，电极紧密平整接触皮肤。调节参数：起搏频率：9次/min(默认值)或根据(呼吸频率/2)来调节，刺激频率：30～50 Hz，治疗时间30 min，2次/d。4 d后床旁超声显示膈肌收缩良好。

2.4安全拔管护理 困难气道患者手术后引起气管插管困难的原因仍然存在，拔管后患者有再度发生呼吸窘迫的风险，二次插管和通气将会更加困难。因此，应当制定严格、渐进、可控的拔管策略[12]。(1)严格拔管指征：患者自主呼吸恢复后，将呼吸机切换为持续气道正压通气模式，观察潮气量≥6 mL/kg，潮气量应根据理想体量设置，理想体质量的计算方法[13]为男性(kg)=50+0.91×[身高(cm)-152.4]，女性(kg)=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4])，呼吸频率≥6次/min，氧合指数>150 mmHg，血乳酸≤5 mm L /L，循环稳定，肌力4级，有主动呛咳，胸片无大量渗出或肺不张，痰液稀薄，即可拔管。(2)渐进拔管程序：拔管前进行拔管试验，即断开呼吸机5 min，SPO2>90%～92%或达到术前基础水平，SPO2<90%或者呼吸频率>28次/min，则继续持续气道正压通气。(3)控制拔管风险：对困难气道高危人群，拔管前先经气管导管在气管内放置一引导管，将引导管保留在气管内4～6h，一旦患者出现紧急情况，可在引导管的引导下再次插入气管导管。(4)修订应急预案：本组患者拔管后床边备困难气道紧急插管工具箱[12]，备有：无创通气面罩、可视喉镜，气管导管，气管导管管芯，气管插管型喉罩，环甲膜切开套装。本组1例患者拔除气管插管8h后出现呼吸困难，呼吸频率：29～37次/min，SPO2：82%～88%，咳暗血性痰液，咳痰乏力，遵医嘱给予经鼻高流量氧疗，参数为FiO2：50%～80%，流量：70 L/min，温度：37°C，使用经鼻高流量氧疗2 h后，缺氧状态仍不能缓解，SPO2：82%～88%，P(O2)：55～59 mmHg，BP：167/109 mmHg，HR：120次/min，T：38.4°C，医生经引导管行二次气管插管。

2.5拔管后肺康复 主动脉夹层围术期炎症反应导致肺广泛渗血、水肿，渗出增多。肥胖患者气道阻力大，肺顺应性低，常合并小气道闭锁，极易发生肺不张[14]。(1)呼吸窘迫的患者尽早使用经鼻高流量氧疗，帮助实现气道正压支持，改善黏液纤毛功能，湿化气道，保护气道黏膜[15]。(2)监护室期间每日床边胸片和床旁超声，及时发现并处理肺不张和胸腔积液。(3)在心电监护下，每日下床活动，每次活动30 min，2次/d。(4)控制性深呼吸，嘱患者深吸气3～5 s，然后屏气3 s，最后缓慢呼气3～5 s，2次/d，10 min/次。(5)排痰困难者可使用纤维支气管镜吸痰。本组5例患者发生下肺不张，均由胸腔积液导致，协助医生放置单腔胸腔引流管。置管前使用利多卡因局部麻醉；置管时，嘱患者避免深呼吸，防止穿刺针损伤胸膜导致剧烈疼痛；置管结束，不使用缝线而使用透明贴膜双层固定导管，以免增加患者的疼痛。本组5例患者置管前后数字疼痛评分均控制在4分以内。

2.6“零异体输血”的肺保护策略 Vlaar等[16]研究表明，围手术期大量异体输血是主动脉夹层术后ALI发生的独立危险因素，因此，减少患者术后异体输血，对预防A型主动脉夹层术后发生ALI至关重要。护理措施：(1)完善术前检查，关注凝血功能。仔细询问用药史，关注患者术前有无使用抗凝血或抗血小板药物。(2)术中确保无活动性出血的情况下中和肝素，根据血栓弹力图结果给予纤维蛋白原、鱼精蛋白、凝血因子、凝血酶原复合物，并提前申领血小板，必要时使用重组Ⅶ因子。(3)充分保暖，术中维持室温22～24°C，手术全程监测膀胱温度，深低温停循环前后匀速降温和复温，非深低温停循环期间使用变温毯联合暖风机维持膀胱温度在36～37°C，输注进患者体内的液体39°C恒温箱内预热。(4)术后避免心率血压波动，镇痛镇静，减少伤口渗血。(5)自体血液回输，本组6例患者术后3h心包纵膈引流量650～800 mL，采用非洗涤式自体血液回收装置进行回收，该装置主要包括负压吸引装置和过滤回收装置，患者心包纵隔引流液通过收集过滤后直接全血回输给患者。使用前观察引流液的颜色、性状、量，有无凝血块，将自体血液回输器连接于心包纵隔引流管上，调节负压为-200～-75 mmHg，收集的引流液超过500 mL即可回输给患者。本组6例患者实现零异体输血，自体血液回输(2060±197)mL，血红蛋白波动在8.1～9.3 g/L。12 h后引流液中血红蛋白含量低于6 g/L，予停止使用自体血液回输器[17]。

综上所述，完善术前评估，采用STOP-Bang量表筛查高危患者，重视高危患者的肺康复护理；确保困难气道患者气管插管安全，防止插管过程中夹层破裂导致患者死亡；呼吸肌的康复能促进膈肌收缩，增强通气功能；制定严格、渐进、可控的拔管策略，确保拔管安全，避免二次气管插管；拔管后行肺康复，尽早发现肺不张，放置单腔胸腔引流管应注意控制疼痛，防止患者因疼痛而拒绝咳嗽，加重肺不张；采用“零异体输血”的肺保护策略，可减少大量异体输血带来的肺损伤。