氯己定敷料预防PICC导管相关性感染的Meta分析

罗泳诗 黄芸 张莉 谢日华

(1.南方医科大学第七附属医院，广东 佛山 528244；2.南方医科大学护理学院，广东 广州 510515；3.佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000)

经外周置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheters,PICC)能为患者提供长期安全有效的静脉治疗，减少反复穿刺及药物外渗或者渗出带来的痛苦。但PICC作为侵入性操作，易引起诸多并发症，其中导管相关性感染(Catheter related infection,CRI)最常见，约占40%[1]。研究[2-3]表明，PICC导管相关性感染发生率为7.1%～16.2%。这种感染会增加患者不适、费用和延长住院时间，甚至增加死亡风险[4-5]。研究[6-7]发现，CRI的发生增加医疗费用4 000～5 600美元，延长住院时间10～20 d，每年造成死亡人数约28 000人。穿刺部位感染是导管相关性感染的高危因素，减少穿刺点细菌定植能降低局部细菌感染的风险。氯己定作为一种广谱抗菌防腐剂，其用于敷料中可以缓慢释放抗炎成分和减少皮肤微生物产生，从而减少CRI发生。近年来，多数研究关注氯己定敷料短期中心静脉导管的影响，而缺乏氯己定敷料对PICC导管相关性感染影响的系统评价。鉴此，本文对PICC患者导管相关性感染进行系统评价和Meta分析，以期为临床护理实践提供最佳证据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 (1)研究类型：随机对照试验。(2)研究对象： PICC管留置患者，年龄>18岁，但性别和导管型号不限。(3)干预措施：观察组使用氯己定敷料，对照组使用其它敷料或固定装置。(4)结局指标：主要指标为导管相关性感染发生率，包括局部感染和血流感染；次要指标包括愈合时间、维护次数和周围医用粘胶相关性皮肤损伤发生率(medical adhesive related skin injury,MARSI)。

1.1.2排除标准 (1)观察组除氯己定敷料外，联合其他抗菌治疗(如联合其他抗菌敷料或使用抗菌液体封管等)。(2)无法单独提取PICC患者数据。(3)联系作者后仍无法获取全文或者原始研究中数据无法转换和应用的文献。(4)重复发表或雷同文献。(5)非中文和英文文献。

1.2检索策略 计算机检索PubMed、Embase、the Cochrane Library、CINAHL、CBM、CNKI和万方数据库，搜集氯己定敷料对PICC患者导管相关性感染影响的随机对照试验(Randomized controlled trial,RCT)。检索时限均从建库截至2021年2月28日。为防止遗漏，同时查阅纳入文献的参考文献。采用主题词与自由词相结合方式进行检索。英文检索策略为：(“chlorhexidine” OR “chlorhexidine dressing” OR “chlorhexidine gluconate dressing” OR “CHG dressing” OR “CHX gluconate dressing” OR “CHX dressing”) AND(“catheterization,peripheral” OR “peripherally inserted central catheter” OR “PICC” OR “peripheral venous catheterization”) AND(“catheter related infection” OR “catheter associated infection” OR “CRI”)；中文检索策略为：(“葡萄糖酸氯己定抗菌敷料”OR “氯己定敷贴”OR “抗菌敷料”OR“氯己定敷料”)AND(“导管相关性血流感染”OR“导管感染”OR“血流感染”OR“穿刺点感染”)AND(“经外周静脉置入中心静脉导管”OR“外周导管插入术”OR“从外周插入中央导管插入术”OR“从外周插入中央导管放置”)。所有检索策略通过多次预检索后确定。

1.3文献筛选与数据提取 2名研究者严格按照纳入和排除标准，运用Covidence软件独立筛查文献。提取数据包括第一作者姓氏、出版年份、国家、样本量、干预措施和结局指标。排除明显不相关文献后，进一步阅读全文并确定最终纳入文献；若存在分歧，则由第3名研究者解决。

1.4文献偏倚风险评价 2名研究者根据Cochrane Handbook 5.1.0风险偏倚评估标准对纳入文献进行质量评价。评价内容包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法、结局数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚。每个条目以“低风险”“不清楚”和“高风险”进行评价。所有条目均满足“低风险”为A级，偏倚的可能性最小；部分满足为B级，中度偏倚；完全不满足为C级，高度偏倚。2人交叉核对结果；若有不同意见，则由第3名研究者解决。

1.5统计学方法 采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度(Relative risk,RR)和95%可信区间(Confidence interval,CI)为结局指标；连续变量根据测量工具是否一致采用加权均数差(Weighted mean difference,WMD)分析或标准化均数差(Standardized mean difference,SMD)为结局指标。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析，同时结合I2定量判断异质性大小。当P≥0.1且I2≤50%，可认为各研究结果间无统计学异质性，则采用固定模型进行分析；当P<0.1且I2>50%，则通过敏感性分析或亚组分析进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性后，无法消除异质性的研究采用随机效应模型合并计算。Meta分析的检验水准设为α=0.05。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索到相关文献368篇，其中中文56篇、英文312篇，经EndNoteX9软件去除重复文献63篇，将剩余文献导入Covidence软件阅读题目和摘要，排除明显与主题无关文献，得到全文文献23篇。进一步根据纳入和排除标准阅读全文，排除14篇，最后共纳入9篇[4,10-17]文献进行Meta分析，文献纳排过程，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献的基本特征 共纳入9篇[4,10-17]文献和952例研究对象，其中中文7篇[10,11,13-17]均来自中国，英文2篇来自澳大利亚。所有研究均为RCT，其中多中心研究1篇。全部研究发表于2015-2019年，基线具有可比性，见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3纳入研究的方法学质量 纳入研究的方法学质量评价结果，见表2。

表2 纳入研究偏倚风险评价结果

2.4Meta分析结果

2.4.12组导管相关性感染发生率的比较 5项RCT评价了氯己定敷料对CRI的影响，异质性检验I2=0%，故使用固定效应模型进行计算。Meta分析结果显示，CRI发生事件数[RR=0.17,95%CI(0.06,0.43),P=0.0002],其中观察组CRI发生率为1.28%(315例中，有4例)，对照组为9.09%(341例中，有31例)，2组导管相关性感染发生率差异有统计学意义,见图2。

图2 2组导管相关性感染发生率比较

2.4.22组导管维护次数的比较5项[10,11,14-15,17]评价了氯己定敷料对护理人员导管维护次数的影响，异质性检I2=98%，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：维护次数[MD=-2.01,95%CI(-2.93,-1.08),P<0.0001]，因异质性较大，剔除1项研究进行敏感性分析，Meta分析结果显示两者差异仍有统计学意义[MD=-2.17,95%CI(-2.34,-2.01),P<0.000 01]，提示分析结果稳定，2组导管维护次数差异有统计学意义，见图3。根据干预前纳入人群是否发生感染进行亚组分析，结果显示，未发生感染人群维护次数[MD=-1.12,95%CI(-2.29,0.06),P=0.06],2组差异无统计学意义；而已发生感染人群维护次数[MD=-2.64,95%CI(-4.26,-1.02),P=0.001]，2组差异有统计学意义。

图3 2组导管维护次数比较

2.4.32组伤口愈合时间的比较 5项RCT评价了氯己定敷料对置管后伤口愈合的影响，异质性检I2=95%，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：愈合时间[MD=-1.97,95%CI(-3.85,-0.09),P=0.04]，因异质性较大，剔除一项研究[11]进行敏感性分析，Meta分析结果显示两者差异仍有统计学意义[MD=-3.78,95%CI(-4.13,-3.43),P<0.00001]，提示分析结果稳定，观察组和对照组伤口愈合时间差异有统计学意义，见图4。根据纳入人群基本特征分为未感染人群及已发生感染人群的亚组分析，结果显示，未发生感染人群愈合时间[MD=-2.41,95%CI(-6.79,1.98),P=0.28],2组差异无统计学意义；而已发生感染人群愈合时间[MD=-1.67,95%CI(-3.15,-0.20),P=0.03]，2组差异有统计学意义。

图4 2组伤口愈合时间比较

2.4.42组MARSI发生率的比较 3项RCT评价了氯己定敷料对MARSI的影响，异质性检验I2=60%，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：MARSI发生事件数[RR=0.44,95%CI(0.16,1.19),P=0.10]，其中观察组MARSI发生率为8.29%(205例中有17例)，对照组为15.58%(231例中有36例)，观察组和对照组MARSI发生率无统计学意义，见图5。

图5 2组MARSI发生率比较

3 讨论

3.1文献方法学质量评价 既往系统综述表明氯己定敷料可降低中心静脉导管相关性感染的发生8]的研究纳入18项RCT和2项准实验性研究，共15 590例研究对象，其中19篇中心静脉导管和1篇PICC。Amanda[19]的研究纳入22项RCT，共7 436例研究对象，都是针对中心静脉导管。而本研究针对氯己定敷料用于PICC的临床结局进行评价，能更全面认识氯己定敷料的作用。纳入的9项[4,10-17]研究中，4项[4,12-13,15]是由电脑产生随机数字，1项[14]是由抽签产生，2项[10-11]仅报告随机而未详细描述随机方法，1项[17]是由就诊先后顺序分配，1项[16]是由单双数随机分组。因此2项[16-17]研究随机序列的产生属于高风险，5项[4,12-15]研究属于低风险，另2项研究[10-11]不清楚。关于盲法，仅2项提及因氯己定敷料可透视性，研究对象及干预措施实施者难以做到盲法，但做到数据检测者及结局评估者盲法，其余研究未详细描述。2项研究报道患者因病情发展或个人意愿而脱落，但未对结果造成影响。9篇文献质量等级为B级，均纳入分析。

3.2氯己定敷料有效降低PICC导管相关性感染的发生 根据汇总数据分析，PICC导管相关性感染发生率为9.09%，与其他报道[2-3]结果相似。与对照组相比，氯己定敷料组可使CRI发生率降低至1.28%，且这种效应在不同纳入人群中基本一致，说明氯己定敷料对降低PICC患者CRI的发生有积极作用。这可能与氯己定减少细菌定植与生长有关：(1)通过改变细胞浆膜通透性而凋亡病原菌。(2)与皮肤细胞中的多糖结合形成保护膜，干扰菌群形成。(3)其含有乙醇的水溶性消毒液，能彻底清除导管上的有机物。己定敷料抗菌性可长达10 d，同时透明凝胶垫的吸附作用能对穿刺点的渗液血液充分吸收，吸附状态下仍可以维持其抗菌作用及透明度时对穿刺口观察评估。Timsit等[20]也推荐选用含氯己定敷料作为降低导管相关性血流感染发生率的方法之一PICC感染率居高不下与很多原因相关，其中包括穿刺次数、护理人员操作经验、刺激性药物使用、白细胞数偏低、导管留置时间。此外，浅静脉化疗史、反复使用抗菌药物也会增加导管相关性感染的发生能，但通过使用氯己定敷料仍能有效降低发生率。

3.3氯己定敷料有效缩短伤口愈合时间和减少护理维护次数氯己定敷料可缩短伤口愈合时间(I2=95%)，减少维护次数(I2=98%)，但文献异质性较大。本研究通过敏感性分析及亚组分析，未能发现异质性来源，分析其原因可能为：(1)常规维护频次不一致。2篇[10,15]文献每2 d常规维护1次，2篇[14,16]文献每7 d常规维护1次，1篇[11]未详细描述。(2)结局评定标准不一致。2篇文献以《人民军医出版社》的输液治疗护理实践指南为标准，3篇以美国疾病控制中心为标准。因此，今后需开展更多关于氯己定敷料对穿刺口愈合时间及护理维护次数的高质量研究。本研究发现氯己定敷料组穿刺口愈合时间更短、维护次数更少，且在已发生感染的患者中效果更佳。可能是氯己定敷料不仅能减少细菌的定植与生长，而且能加速杀灭局部感染中的病原菌，从而减少穿刺口愈合时间及维护次数，降低患者痛苦，减轻其经济负担，同时减少护理成本及人力。因此推荐PICC感染率发生高的科室使用氯己定敷料进行预防及治疗，以减少患者因感染而拔管的发生。

3.4氯己定敷料不增加MARSI的发生风险 有研究[27-28]表明，PICC患者MARSI发生率为26.8%，除与患者年龄、诊断、营养状况有关外，还与敷料种类及敷料使用手法有关生MARSI而延长住院时间，增加医疗费用料不会增加MARSI风险。目前仍有使用氯己定敷料的患者发生皮肤反应的报道[27-28]，但探究原因，可能由于纳入文献的氯己定敷料是一种在半透膜中央加入洗必泰凝胶垫的敷料，半透膜敷料含有乳化剂[29]，部分患者会因对其过敏，因此发生皮肤炎症反应[31]的研究发现，使用氯己定敷料后发生炎症反应的皮肤面积及形状与半透膜敷料一致，而与氯己定凝胶无关。临床中，使用氯己定敷料前，更需考虑患者是否会对半透膜敷料过敏。

3.5氯己定敷料与其他并发症 有研究[32]发现，产儿或患有严重皮肤病(如移植物抗宿主病)的成人，氯己定敷料可能导致皮肤坏死。亦有研究[33]发现随着最低抑菌浓度的增加，氯己定敷料的有效性可能会降低而产生耐药风险。同时，2021年INS指南中，对于导管相关性感染措施中的预防及处理方法建议提及：对于其他中心静脉导管及动脉导管，当其他所有预防导管相关性血流感染的措施已经被证明无效时，推荐使用氯己定敷料，但皮肤敏感或者存在皮肤问题的患者慎用，且需要在使用过程中监测敷料部位的皮肤情况。因此，氯己定敷料的临床使用仍需权衡其有效性、不良反应及耐药风险。

3.6本研究的局限性 (1)研究对象：本研究最终纳入的文献仅对门诊、肿瘤及粒细胞缺乏成人PICC患者进行研究，未涉及其他环境和人群(如ICU病房、儿童患者)，且文献数量少，无法进行更多亚组分析。(2)结局指标：本研究纳入的文献未分析氯己定敷料的经济效益、耐药风险、病原菌、患者感受等指标。

综上所述，氯己定敷料能有效降低PICC患者导管相关性感染，减少维护次数和缩短穿刺口愈合时间，且不增加MARSI发生风险。但本研究纳入文献数量不多且质量一般，氯己定敷料更确切的临床预防效果有待开展多中心、大样本随机对照试验加以证明。