老年髋部骨折术后谵妄的研究现状分析

杨爽 白欣 殷雅祺 李贵萍

(天津医院，天津 300211)

老年人由于骨质疏松、运动协调能力下降、髋部肌肉保护性差等原因，由跌倒导致的髋部骨折发生率越来越高[1-2]。谵妄是老年髋部骨折术后常见的并发症之一，是一种急性波动性的精神状态改变，表现为意识水平下降和注意力障碍，常发生在术5d内，发生率为16%～62%[3-5]。谵妄会导致更多的术后并发症，如肺部感染、脑血管不良事件、永久的认知障碍等会加重患者经济负担甚至增加患者的死亡风险[6-8]。目前非精神心理专科医护对其重视度较低[9-10]，研究[11]发现，2001-2005年老年患者谵妄漏诊率为55%～70%，到2015年仍维持在60%左右。鉴此本文对老年髋部骨折术后谵妄的定义分型、筛查评估工具、发病机制、危险因素、预防治疗的研究进展进行了综述。现报告如下。

1 谵妄定义和分型

谵妄是一种急性波动性的中枢神经系统精神状态改变，表现为不同程度的意识障碍、注意力不集中、病理性情绪异常及生物钟紊乱等,患者的记忆力下降、空间感紊乱及日常生活执行能力降低[3-5,12]，并且这些改变很难用老年痴呆来解释[13]。谵妄的定义中有4个十分明确的特点，包括急性发病和病情波动性变化、注意力不集中、思维混乱、意识水平改变，这也是谵妄的四个诊断标准[14-17]。

谵妄分型：根据谵妄患者精神运动行为，谵妄分为3种类型。(1)活动亢进型：约占25.0%，患者表现为高度警觉状态、躁动不安、易激惹、对刺激过度敏感、可有幻觉或妄想，易被识别，能及时诊断，预后尚可。(2)活动抑制型：约占50.0%，表现为嗜睡、活动减少，在老年人中较常见，因症状不易被察觉，常被漏诊，预后较差。(3)混合型：约占25.0%，表现为24h内前述2种类型谵妄交替出现、反复波动[17]。

2 谵妄筛查评估工具

谵妄诊断的金标准是DSM-5 或ICD-10 评分，而这2种评分复杂，需要精神心理专科医生进行深入的精神状态评估，难以及时诊断，对于非精神心理专业的医护人员而言难以推广。临床中常用的筛查评估工具包括意识模糊评估法(The ConfusionAssessment Method，CAM)、CAM-ICU、护理谵妄筛查量表(nursing delirium screening scale，Nu-DESC)、谵妄观察筛查量表(TheDelirium Observation Screen，DOS)、意识模糊量表(Neelon and Champagne Confusion Scale，NEECHAM)、针对认知障碍老年患者的家庭版意识评估量表(theFamily Confusion Assessment Method，FAM-CAM)，以及4 项谵妄快速诊断(4AT)方案等[14,18]。

其中CAM是目前使用最广泛的谵妄评估量表，Smith等[19]采用Meta分析共纳入32篇文章，其中有20篇文章使用CAM来筛查评估谵妄。整个评估约需5 min，包括4个条目：(1)急性起病或精神状态的波动性改变。(2)注意力集中困难。(3)思维混乱。(4)意识状态改变。谵妄诊断要求必须满足条目(1)和(2)，且至少满足条目(3)或(4)中的1条。该量表敏感性(94%～100%)和特异性(90%～95%)较高[20]，适用于非精神心理专业的医护人员。该量表优点：操作简便、易于掌握、适用人群广适用于非精神心理专业的医生和护士筛查谵妄[21]。

3 谵妄的发生机制

目前谵妄的发生机制有多种学说，并不明确[22-28]，有神经递质学说、炎症学说、大脑功能改变学说及睡眠-觉醒周期障碍学说等。神经递质学说：目前比较成熟的是乙酰胆碱相对缺乏和多巴胺过量的神经递质学说[22]；炎症学说：伤后应激、疼痛等可促使一系列炎症因子释放，细胞因子和炎症介质如C反应蛋白(CRP)、白介素-6、白介素-8等[23]的释放可激活内皮组织,导致凝血系统活化,微血栓形成,破坏血流;同时可损伤血脑屏障,增强神经系统的炎症反应,导致缺血和神经元凋亡,最终导致术后脑功能障碍[24]；大脑功能改变学说:术后谵妄患者的影像学有2种:脑萎缩和脑白质完整性的破坏[25-26]；睡眠-觉醒周期障碍学：Matano 等[27]研究指出，患者住院期间往往因疼痛、治疗、环境改变等因素很难拥有完整的睡眠周期，加重了术后谵妄(postoperative delirium,POD)发生的风险。术后谵妄的发生很难用单一、线性因果关系进行解释，而是由多种因素共同作用的结果[28]。其机制总体可以概括为各种原因导致的脑组织缺血缺氧、神经元及神经突触减少、脑组织对应激的反应降低[29]。

4 老年髋部骨折术后谵妄的危险因素

老年髋部骨折术后谵妄的危险因素很多，可分为2大类：易感因素与诱发因素。易感因素主要是指患者在入院之前就已经存在的危险因素，诱发因素主要是指患者入院以后出现的危险因素[14]。国内外有很多文献研究[6,19,30-40]报道老年髋部骨折术后谵妄的危险因素，其研究多通过单因素多因素回归分析或Meta分析，报道的谵妄的危险因素很多，如高龄、痴呆、患者基础合并症糖尿病脑卒中病史、低蛋白血症、贫血、视力障碍、听力障碍、伤后疼痛、低血压、低氧血症、肺部感染及泌尿系感染等。目前比较公认的谵妄的危险因素包括：高龄、痴呆、基础合并症、疼痛。

4.1高龄 高龄是谵妄的高危因素几乎已成为共识[19，32，34-36]。一项前瞻性队列研究年龄>65岁的老年骨科单元接受手术的髋部骨折手术患者，发现年龄是促发术后谵妄的危险因素，年龄每增加1岁，谵妄发生率上升1.13倍[32]。胡玲等[34]研究发现，年龄>80岁的老年髋部骨折患者术后容易发生谵妄。Chika等[39]报道年龄>80岁患者谵妄发生率提高2倍。高龄为谵妄的高危因素可能是由于年龄的增加可使中枢乙酰胆碱合成逐渐降低，而中枢神经系统内胆碱能神经递质储备减少、多巴胺能神经递质相对过量能引起谵妄的发生[40]。

4.2痴呆 痴呆为老年髋部骨折患者术后谵妄发生的危险因素也几乎成为共识[42-45]。Gustafson等[42]研究发现，合并有痴呆的老年股骨颈骨折患者围手术期谵妄发生率高达61%。Harris[43]回顾性分析了1 261例年龄>65岁的髋部骨折患者，发现术后谵妄的最危险因素为痴呆。2篇Meta分析[36，44]研究发现，术前认知障碍、痴呆为老年髋部骨折术后发生谵妄的独立危险因素。痴呆在老年手术人群中被低估，Harris[42]报道，老年髋骨折患者中1/3患者有老年痴呆。Silbert等[43]研究发现，行髋关节置换老年患者中有34%的年龄相关性认知下降。Seitz等[45]报道在老年髋部骨折手术患者中有20%的痴呆发生率。许多学者推荐对于老年髋部骨折需要手术患者术前常规评估认知状态[48-49]。

4.3基础合并症 患者基础合并症是谵妄的危险因素[19，33,36，50-51]。沈煜等[33]研究发现，合并3种或3种以上并存疾病为年龄>65岁的老年髋部骨折患者术后谵妄发生的危险因素。吕阳等[36]研究发现，患者术前内科合并症≥3是中国老年髋部骨折术后发生谵妄的独立危险因素。基础合并症可以由美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)评分等来评估。Chika等[19]研究发现，术前ASA评分是年龄大于60岁的髋部骨折术后谵妄的独立危险因素，ASA评分每增加1分，术后谵妄发生增加1.7倍[39]。Smith等[19]通过Meta分析发现，中等质量证据表明ASA评分>3分患者有2倍以上的谵妄发生率。这与其他研究相似[50-51]。

4.4疼痛 疼痛是公认的促进术后谵妄发展的重要因素[32,52-53],袁嫕等[32]研究发现，术后第1天静息VAS评分为老年骨科单元模式下髋部骨折手谵妄的高危因素。急性疼痛作为重要的伤害性刺激之一可以激活多种神经递质传递途径，产生炎性反应及氧化应激反应协同作用，破坏脑神经元信号通路，最终发生谵妄[53]。现临床中多应用多模式镇痛手段可减少术后谵妄发生，对已发生术后谵妄患者，强化镇痛可进一步缓解病情[54]。

4.5麻醉 老年人术后出现认知障碍与手术麻醉有关，但与麻醉的方式无明显相关性，可能麻醉药物及低氧血症等是更重要的影响因素[55]。

Edelstein等[49]报告，全身麻醉后谵妄发生率增高，推测是全身麻醉后脑低氧所致。Smith等[19]研究发现，麻醉方式对于是否发生谵妄没有影响。这与其他多位学者研究相同[38-39]。Orena等[56]报道麻醉方式等术中因素与谵妄无关，但受限于数据，麻醉深度与谵妄有无关系无法确定。Sieber等[57]认为，控制麻醉深度可预防谵妄，无论是全身麻醉，还是区域麻醉，将麻醉的深度控制在较浅水平，均能降低术后谵妄的发生率；相对于深度麻醉，术中浅麻醉能减少50%的谵妄发生率。

5 老年髋部骨折术后谵妄的预防与治疗

5.1谵妄的预防 谵妄危害严重且发生率高，识别其危险因素和寻找预防发作的措施以降低其死亡率和致残率是很有必要的。研究[58]发现高达40%的谵妄可预防。且近年来在临床护理中采取积极的措施来降低谵妄发生率、持续时间被证明是成功有效的[59-65，60-64]。Bjorkelund等[59]通过临床研究提出一项综合预防措施，可显著降低高龄髋部骨折患者谵妄发病率。使其发病率从34%降至22%。俞凤彬等[61]研究针对老年髋部骨折患者特点，通过集束化护理方案，将低氧血症、疼痛、创伤、睡眠节律改变及精神状况5大因素作为独立危险因素，逐一进行针对性防治。措施包括：(1)低氧血症管理：纠正贫血、治疗肺炎及呼吸道原发性病变。(2)手术环节管理：快速术前准备、手术方式优化。(3)疼痛管理：有效止痛、超前镇痛、多模式联合镇痛方案。(4)睡眠管理。(5)精神管理。研究组术后谵妄发生率9%较对照组32%明显降低，且差异有统计学意义，集束化护理措施可减轻患者疼痛，有效降低老年髋部骨折患者术后谵妄发生率、并发症及不良时间发生率[61]。真启云等[62]在临床护理实践中将低氧血症、低体温、输血量>1 L、时间定向紊乱、睡眠质量及疼痛刺激6项独立危险因素，作为围手术期谵妄管理方案质量持续改进项目。将术前氧疗同期配合呼吸功能训练，术中灌注平衡与体温控制及限制性输血，术后多模式镇痛与综合睡眠管理，作为护理应对策略，改进内容包括护理评估、护理规划、护理实施和护理教育4个方面。观察组术后谵妄发生率为16.36%，谵妄平均持续时间为(3.37±1.21)d，明显低于对照组发生率30.91%和平均持续时间(4.53±1.87)d。霍妍等[63]通过综合护理干预，观察组实施针对性综合护理干预措施，包括心理干预、疼痛管理、氧疗、视听觉及谵妄前兆的观察、睡眠管理，渐进式功能锻炼。结果观察组谵妄发生率及住院时间低于/短于对照组，患者满意率高于对照组(P<0.05)。Edelstein等[49]通过研究发现MDT组接受手术治疗患者术后谵妄组发生率(12.2%)较对照组(31.0%)低，差异具有统计学意义。

越来越多的证据表明，老年患者预后取决于是否能够接受一个高水平的围术期护理。美国促进恢复学会在《术后谵妄预防专家共识》中提出，确定术后谵妄的高危患者有利于制订围手术期护理计划和资源配置[66]。

综上所述，谵妄是一种急性波动性的中枢神经系统精神状态改变，为老年髋部骨折术后常见的并发症之一，其发病率高且危害严重，其发病机制不明确，危险因素很多，而临床研究发现对危险因素针对性的防治来降低谵妄的发生率是有效地。因此，需要进一步加强医护人员对老年髋部骨折术后谵妄的重视，降低谵妄的危害，提高老年髋部骨折术后的康复。