个案管理对HIV/AIDS患者治疗依从性和疗效的Meta分析

侯思伟 曹静钰 刘承梅 雷颀 郝明玲 徐立然 朱雯悦

(1.河南中医药大学护理学院，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

艾滋病，也称“获得性免疫缺陷综合征”(Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS)，由人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)造成的一种病死率高、目前无法治愈的恶性传染病。混合药物疗法是当前普遍使用的治疗方式，不只可以遏制病毒蔓延，此外也可以避免体内出现抗药性的病毒[1]。但由于HIV病毒变异型较强，要达到治疗效果的前提是感染者必须坚持长期按时按量服药，因此患者的依从性与治疗效果密切相关[2]。 在我国，提高HIV/AIDS 患者依从性的方式，一般是参考其治疗计划进行按时随访，假如患者失访时，进行电话沟通。但HIV/AIDS患者的个体差异性较大，这种方案并无法满足患者复杂的个人需要，包括社会、心理等方面。个案管理是指在传统个案工作方式之上产生全新的综合性服务方式，针对不同患者的不同个体健康需求，调节整合以社区或村庄为主要单位的医疗、心理、社会性业务，在充分交流沟通的基础上，提升护理服务水平，且减少患者医疗费用。2012年世界AIDS治疗医师组织(International Association of Physicians in AIDS Care，IAPAC)对外披露“HIV/AIDS 药物治疗依从性管理指南，个案管理方式被作为提升药物治疗率和治疗维持率的主要方式[3]。虽然由于地域、环境、文化的不同，个案管理模式的实施方法目前没有统一的标准，但具体实施的宗旨是不变的。目前，已有个案管理的研究对HIV /AIDS 患者的影响进行观察，但多为单中心研究。因此，本文使用Meta 分析来评估个案管理对患者的治疗依从性以及实际效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1资料来源 计算机检索EMbase、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、万方、CNKI和维普等数据库，搜集个案管理与常规护理管理对HIV/AIDS患者治疗依从性的比较随机对照试验(Randomized controlled trial, RCT)，检索时限从2000年1月-2020年11月，语言为汉语和英语。为了增加查全率，对所纳入文献和综述的相关参考文献进行检索追溯。中文检索式为：主题:(HIV or AIDS or 人类免疫缺陷病毒 or 获得性免疫缺陷综合症 or 艾滋病)*主题:(治疗 or 服药)*主题:(个案管理 or 案例管理)*全部:(依从 or 遵医)。英文检索根据主题词+自由词的形式。以PubMed为例检索式为(“HIV” or “AIDS”) and (“compliance” or “adherence”)and(“medication” or“ treatment” or “ART”) and(“adherence” or “compliance”) and (“Case management” )。

1.2文献筛选与资料提取 文献筛查由2位研究者独立进行，如遇分歧，则经第三方讨论判断，缺乏的有关资料与论文作者邮箱联系，进行补充。主要阅读题目以及摘要内容，删除和此课题无关的内容，之后阅读整篇文章，明确最后选择的研究内容。资料提取通常是：(1)纳入研究的主要内容，包含第一作者、文献出版时间、国家、例数、干预时间及干预方案等。(2)研究对象的基本特征。(3)结局指标及数据，包括治疗依从性、病毒抑制率等。(4)偏倚风险评估相关信息。纳入研究的偏倚风险评价由2位研究者按照Cohrane偏倚风险评估工具进行评价。

1.3文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)已确诊为HIV感染者或艾滋病患者并接受药物治疗。(2)年龄≥18岁。(3)观察组主要使用个案管理方式，对照组使用一般护理管理。(4)结局指标为治疗依从性、CD4+T细胞计数、病毒抑制率、HIV病毒载量等。排除标准：(1)反复发表或非公开的资料。(2)研究人群为具有群体特征，如：男男同性恋者、初高中学生、监狱人员等。(3)对照组使用其他干预方式，其中非常规护理管理。(4)观察组合并除个案管理外其他干预措施。(5)只有研究方法，无结局指标数据或者不能得到有关内容的文献。

1.4文献质量评价 2人基于Cochrane 5.1.0系统评估手册[4]单独进行文献质量评估，主要采用随机方式、盲法、分配隐藏、结果数据的完整性、选择性报告结果和相关偏倚来源。选择的文献内容都要针对以上七部分内容做出“是”(低偏倚风险)、“否”(高偏倚风险)以及“不清楚”(没有有关信息或偏倚风险无从得知)的判断。若纳入的研究完全满足上述质量评价标准为A级；部分满足，为B级 ；完全不满足，为C级。本次研究不纳入C级文献。如当质量评价结果出现不一致时，由第3名研究人员分析解决。

1.5统计学方法 主要使用RevMan 5.3工具开展Meta研究，绘制森林图。若纳入的结局指标是计数资料，使用相对危险度(relative risk，RR)为效应指标；若纳入的结局指标是计量资料，则使用均方差(Mean Difference，MD)为效应指标。选择研究结果之间的异质性使用χ2检验开展研究(α=0.1)，此外根据I2定量确定异质性高低。假如不同研究结果之间不存在统计学异质性，此时使用固定效应模型开展Meta研究；假如不同结果之间具有异质性，此时可以深入探究异质性来源，在处理显著临床异质性的干扰之后，使用随机效应模型开展Meta研究。显著的异质性使用亚组研究或敏感性研究等方式完成处理，或只进行描述性研究。

2 结果

2.1文献筛选流程及结果 首次检出相关文献EMbase(n=63)、PubMed(n=227)、Cochrane Library(n=60)、万方(n=186)、CNKI(n=23)和维普(n=58)其他途径(n=20)根据纳入和排除标准，最终所纳入的文献13篇。文献筛选流程，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2文献基本情况 本次纳入研究的样本共计13 165例，其中个案管理8 208例，常规护理管理组4 957例，关于依从性衡量方式，2篇论文用药片计数法明确服药依从性，4篇论文利用失访率明确依从性，剩余论文全部是自我报告。其中1篇使用美国社区艾滋病临床研究用药自陈式问卷，剩余全部是独立设计。干预方式领域，主要进行不同类型的个案管理模式，或者在在常规护理模式前提下开展个案管理，如：通过多次的访谈对患者进行评估、由个案管理师参与的个性化诊疗方案、建立咨询关系及完成相关检查、阳性预防和性伴告知等。由于个案管理模式的实施方法目前没有统一的标准，但具体实施的宗旨是不变的，都是基于同一种宗旨设计的方案。随访时间，13篇中研究中，5篇研究了干预期限为3个月的影响，8篇中研究了干预期限为半年的影响。研究对象基本特征，见表1。

表1 研究对象基本特征

2.3纳入文献的方法学质量13篇文献中，3篇文献为A级，10篇文献为B级。5篇文献涉及盲法，仅有3篇文献涉及分配隐藏计划。见表2。

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

续表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.4Meta分析结果

2.4.1依从性分析 共纳入11个RCT均显示了个案管理对HIV患者治疗依从性的作用。其中有1篇因分析异质性较高予以排除。固定效应模型Meta研究结论可知，实施个案管理3个月的观察组能够提高患者依从性[RR=1.20，95%CI(1.12，1.30)，P<0.05]。实施个案管理6个月的观察组能够提高患者依从性[RR=1.08，95%CI(1.06，1.10)，P<0.05]。3个月依从性与6个月依从性比较，2组差异具有统计学意义(P<0.05)，见图2。

图2 个案管理与常规护理管理对治疗依从性的影响

2.4.2病毒抑制率 有3篇文章数据异质性较高，予以排除后，共纳入4篇研究。随机效应模型Meta研究结论可知，个案管理半年的观察组可以显著增强患者的病毒抑制率，2组差异存在统计学价值[RR=1.04，95%CI(1.02，1.05)，P<0.05]，见图3。

图3 个案管理6个月与常规护理管理对病毒抑制率的影响

2.4.3CD4+T细胞 共纳入4个研究。随机效应模型开展Meta研究结果显示，观察组的管理前后CD4+T细胞差值明显高于常规护理管理组，差异有统计学意义[MD=12.34，95%CI(0.72，23.91)，P<0.05]，见图4。

图4 个案管理3个月与常规护理管理对CD4+T细胞差值的影响

2.5敏感性分析 关于病毒抑制率及CD+T细胞的研究异质性较大，主要使用敏感性研究逐个选择文献，且明确综合关联的结果和I2,维持P>0.01，考虑异质性在可接受的范围之内。异质性的出现也许和所选文献质量较低、干预方案为标准化有关。病毒抑制率排除3篇文章数据后，结果不存在根本性变化，体制研究结果较为稳定。

3 讨论

3.1纳入文献方法学质量评价 本文共纳入的13篇文献研究其中，主要纳入11篇论文全部是单中心RCT，2篇[10,16]为多中心RCT。其中8项课题随机分配方案不清楚；10项研究未分配隐藏；10项研究是否使用盲法不清楚。仅有3篇[8,9,17]文献质量为A，且均为国外研究。此外，关于病毒抑制率及CD+T细胞的研究异质性较大，因此国内仍需要前瞻性、高质量的研究。

3.2文献总结与归纳 目前大多数的研究都表明个案管理对患者的依从性有明显的提升效果。Lili Dai等[10]在北京佑安医院进行的一项包括4 906名HIV患者的研究表明，与接受常规护理的患者相比，参与综合病例管理模型的艾滋病毒感染者更可能更快地开始药物治疗，并保持更好的治疗依从性并改善临床结果。但也有国外的学者Amy Rock进行的一项6个月的RCT设计表明，与常规护理管理相比，个案管理的免疫学以及病毒学结果差异无统计学意义。当常规护理管理无法改善患者的依从性时，个案管理并不会改善短期结果[9]。本研究纳入了13篇文献，结果表明，相比较常规护理管理，不管是3个月还是6个月的个案管理都能明显提高患者依从性。个案管理能提升患者的病毒抑制率以及CD4+T细胞。

3.3个案管理对HIV患者客观指标的影响 个案管理方式可以显著增强患者的依从性，但对于HIV患者来说，依从性只有一个主观性的评价指标。最终需要的评价的仍然是治疗效果，如CD4+T细胞、HIV-RNA、病毒抑制率等。加纳的一项为期6个月的研究表明，相比较未接受个案管理患者，接受个案管理的HIV患者的治疗后CD4+T细胞水平更高[19]。同样的，MarjanJavanbakht等[17]的研究结果显示，个案管理提高了患者CD4+T细胞水平，并降低了病毒复制量。在1年时，个案管理是病毒复制量减低的唯一预测因素。当然也有与上述观点不同的研究。Amy Rock进行的一项6个月的RCT设计表明，与常规护理管理相比，个案管理的免疫学以及病毒学结果差异无统计学意义。当常规护理管理无法改善患者的依从性时，个案管理并不会改善短期结果[9]。本研究纳入4篇研究数据的结果显示，个案管理组病毒抑制率明显高于常规护理管理组。且关于CD4+T细胞，个案管理组相比较常规护理管理提升也较为明显。

3.4本研究的局限性 本系统评价的局限性：(1)纳入研究中的个案管理措施并不完全相同，也许出现相应的临床异质性。(2)纳入研究在治疗时期没有对患者进行盲法，造成风险偏倚。(3)在结局指标中，抗病毒治疗依从性以及病毒抑制率的测量方法不同造成测量偏倚较大。(4)评估治疗效果的客观结局指标只有病毒抑制率能正常合并，其中HIV病毒载量课题因为过少或出现过大异质性不能正常合并。

综上所述，相比较常规护理管理，个案管理确实能提高患者治疗依从性，以及管理后的病毒抑制率及CD4+T细胞。但时间对其疗效的影响仍不明确，且需要更多客观性指标研究。鉴于本研究获得证据质量不高，个案管理对HIV的临床疗效与安全性尚需开展高质量的多中心、随机对照临床试验进一步验证。