生物反馈治疗前列腺癌根治术后尿失禁疗效的Meta分析

肖亭英 汪世秀 刘秋越 雷花 于海燕 肖静蓉

(1.川北医学院护理学院，四川 南充 637000；2.四川省医学科学院 四川省人民医院，四川 成都 610072)

前列腺癌(prostatic cancer,PCa)是全球发病率第二的恶性肿瘤，美国每年新发前列腺癌患者高达20万例，我国PCa发病率也呈逐年上升趋势[1-2]，前列腺癌根治术(radical prostatectomy，RP)被认为是治疗局限性前列腺癌的金标准，据研究显示RP数量在所有治疗方法中的占比超过60%[3]，尽管手术技术水平不断提升，但术后仍然可能有诸多并发症的发生，尤其是尿失禁[4-5]，其发生率可高达2%～87%[6]。RP术后尿失禁的发生会明显影响患者的生活质量，甚至降低患者的手术意愿[7]。众多研究[8-10]提出盆底肌训练(Pelvic Floor muscle training，PFMT)是前列腺癌根治术后保守治疗的首选方法，通过增强骨盆底肌肉的强度和耐力，从而有效改善尿失禁症状，但由于骨盆底肌肉解剖结构复杂，患者往往难以掌握正确收缩特定部位肌肉的方法，最终会影响治疗的效果[11]。有研究[12-13]提出，生物反馈疗法可将肌肉收缩的强度转换成视觉信号，然后患者在视觉信号的指导下进行肌肉收缩训练，从而最大程度地提高其骨盆底肌肉的活动能力以达到治疗的效果，而对于生物反馈联合盆底肌训练是否能较单纯盆底肌训练更好的改善前列腺根治术后尿失禁尚存争议。尽管中国台湾学者Hsu等[14]对生物反馈改善RP术后尿失禁的疗效进行了系统评价，但纳入文献数量及参考指标数据较为有限，且纳入文献时间多在2010年以前，对于生物反馈疗法改善RP术后尿失禁的疗效还存在不确定性。故本文再次全面收集相关文献，对此进行Meta分析，旨在探讨生物反馈对RP术后尿失禁的治疗效果，以期为其治疗RP术后尿失禁提供循证依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究对象(P)。年龄>18岁，接受了耻骨后前列腺癌根治术、腹腔镜前列腺癌根治术、会阴前列腺癌根治术、机器人辅助前列腺癌根治术的患者。(2)干预措施(I)。 在盆底肌训练(有/无电刺激)的基础上行生物反馈疗法。(3)对照措施(C)。 盆底肌训练(有或无电刺激)(4)结局指标(O)。主要结局指标：尿控恢复率(每日尿垫量/尿垫试验/ ICIQ-SF评分)；次要结局指标：尿失禁持续时间、尿失禁严重程度(尿垫试验/每日尿垫使用量)、生活质量(IIQ-7(incontinence impact questionnaire -7)/ICIQ-SF(Incontinence Questionnaire - Short Form)/IPSS-QOL(International Prostate Symptom (5)研究类型(S)。RCT研究 。排除标准：(1)重复发表的、通过各种途径无法获得全文。(2)数据不完整，无法提取。(3)理论研究、个案报道、会议摘要、综述、评论。(4)动物研究。

1.2检索策略 计算机检索PubMed、The Cochrane Library、Medline、EMbase、web of Science、中国生物医学数据库、万方数据库、中国知网和重庆维普数据库，检索时间为建库至2020年8月1日。中文检索词为“前列腺癌”“根治性前列腺切除术/*前列腺癌根治术”“尿失禁/UI”“生物反馈”“盆底肌训练”等，英文检索词包括“radical prostatectomy/radical perineal prostatectomy/laparoscopic prostatectomy/radical retropubic prostatectomy” “urinary incontinence/UI” “biofeedback”等，采取主题词与自由词结合的方式，尽可能地检索同义词，在多次检索不断调整检索式后，最终确定检索策略，并追溯检索到的文章的参考文献及引证文献。

1.3文献筛选和数据提取 文献导入NoteExpress软件，由2名研究员根据纳入和排除标准独立进行筛选，通过阅读题目和摘要进行初筛，对可能满足纳入标准的进一步阅读全文以确定是否纳入。按照预先设计的资料提取表提取数据并进行交叉核对，提取的内容包括一般资料(如题目、作者、年份、国家、样本量等)、干预措施(干预时间、周期、频次、有无电刺激)、结局指标等。文献筛选及数据提取过程中如出现分歧，则通过讨论解决或申请第三方协助判断。

1.4文献质量评价 所有文献的质量评价由2名研究员独立完成，按照Cochrane评价手册(5.1.0)标准进行评价，评价内容包括随机序列产生、分配隐藏、对研究者及受试者施盲、对患者及实施者施盲、对结局评价者施盲、结局指标的完整性、选择性报告、其他偏倚来源等7个条目，每项以“偏倚风险低” “偏倚风险高” “不清楚” 进行评价。本研究仅纳入A/B级文献，质量评价中若出现分歧，则由2名研究员讨论解决或申请第三方协助评价。

1.5统计学方法 采用RevMan 5.4软件进行对资料进行统计分析。数据由双人录入并交叉核对，确保数据的准确性。通过χ2检验评估纳入文献间是否存在异质性，若P>0.1、I2<50%，则认为研究间具有同质性，选择固定效应模型进行分析；若P<0.1、I2≥50%，则认为研究间具有异质性，进一步分析异质性潜在来源，若无明显临床异质性，可选择随机效应模型进行分析。对于连续性资料，采用加权均数差(WMD)和标准均数差(SMD)进行分析，95%可信区间表示效应量。对于二分类资料，采用相对危险度(RR)及 95%可信区间(CI)进行分析。最后，进行漏斗图分析，以确定潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1文献纳入情况及基本特征 初步检索文献获取465篇，英文文献414篇，中文文献51篇。剔除重复文献150篇，初步阅读文题和摘要后排除不符合纳入标准的文献260篇，进一步阅读全文，排除37篇，其中，研究设计不符19篇，非RCT 6篇，无法获取完整信息12篇，最终纳入文献18篇。样本量1374例，观察组、对照组分别为692例、682例。纳入研究涉及美国、韩国、德国、巴西等国家，文献筛选流程及纳入文献基本特征见图1和表1(扫描右下方二维码)。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献的质量评价 纳入文献的质量评价见图2和表2(请扫描右侧二维码)。

图2 总体偏倚风险评估

2.3Meta分析结果

2.3.1尿控恢复率 各研究间随访时间不尽相同，本文结局指标选择术后1月、3月、6月、12月4个出现频次最高的时间点进行分析。共14项研究[12-13,15-26]报道了生物反馈对前列腺癌根治术后尿失禁患者早期(术后1月、3月、6月)尿控恢复率的影响，其中10项研究[12,15,18-21,23-26]比较了2组术后1个月的尿控恢复率，研究间无明显异质性(χ2=16.11，P=0.06，I2=44%)，采用固定效应模型分析。结果显示，生物反馈疗法有助于RP术后1个月尿失禁患者的尿控功能恢复，差异有统计学意义[RR=1.55， 95%CI(1.26，1.92)，P<0.001]。见图3。14项研究[12-13,15-26]比较了2组术后3个月的尿控恢复率，研究间存在异质性(χ2=36.43，P<0.001，I2=64%)，但不存在临床异质性，采用随机效应模型分析。结果显示，生物反馈疗法有助于前列腺根治术后3个月尿失禁患者尿控恢复，差异有统计学意义[RR=1.33， 95%CI(1.07，1.65)，P=0.009]，见图4。10项研究[12,15-16,18-20,23-26]比较了2组术后6个月的尿控恢复率，研究间存在异质性(χ2=32.44，P=0.0002，I2=72%)，采用随机效应模型分析。结果显示：生物反馈疗法可促进前列腺根治术后6个月尿失禁患者的尿控能力恢复，差异有统计学意义[RR=1.2，95%CI(1.04，1.38)，P=0.01]，见图5。共有6项研究[4,17,19,23-25]比较了2组RP术后尿失禁患者的远期(术后12个月)尿控恢复率，研究间存在异质性(χ2=10.44，P=0.06，I2=52%)，采用随机效应模型分析。结果显示，观察组和对照组患者的远期(术后12个月)尿控恢复率无明显差异[RR=1.05， 95%CI(0.92，1.19)，P=0.46]。见图6。

图3 观察组和对照组术后1个月尿控恢复率的比较

图4 观察组和对照组术后3个月尿控恢复率的比较

图5 观察组和对照组术后6个月尿控恢复率的比较

图6 观察组和对照组术后远期(12个月)尿控恢复率的比较

2.3.2尿失禁持续时间 共4项研究[12,18,23,27]以尿失禁持续时间作为结局指标，其中2项研究[12,18]比较了生物反馈疗法对前列腺癌根治术术后尿失禁持续时间的影响，研究间异质性较小(χ2=1.04，P=0.31，I2=4%)，采用固定效应模型分析。研究结果显示，PFEM基础上的生物反馈疗法能有效缩短术后尿失禁持续时间，差异有统计学意义(MD=-50.50，95%CI(-70.67，-30.33)，P<0.01)，见图7。其中2项研究[23,27]采用尿失禁持续中位时间作为结局指标，该2项研究中的尿失禁持续中位时间(观察组VS对照组)分别为(3.5个月 VS 6个月+)、(3个月 VS 4个月)，研究表明生物反馈疗法可加速尿失禁患者尿控能力的恢复，有效缩短尿失禁持续时间。

图7 观察组和对照组术后尿失禁持续时间的比较

2.3.3尿失禁严重程度 共4项研究[19,23,25,27]通过24 h尿垫试验(>75g)或每日尿垫使用量(>3个)判断是否为重度尿失禁，2项研究[19,27]报道了术后1、3、6个月的重度尿失禁率，分别进行数据提取，研究间无异质性(χ2=0.48,P=0.49,I2=0;χ2=0.01,P=0.92,I2=0;χ2=0.61,P=0.43,I2=0)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，术后1、3、6个月观察组的重度尿失禁率低于对照组，生物反馈辅助PFEM在降低前列腺癌术后1、3、6个月尿失禁严重程度方面具有统计学意义(RR=0.6,95%CI(0.4,0.9),P=0.01;RR=0.35,95%CI(0.17,0.72),P=0.004;RR=0.22,95%CI(0.08,0.61),P=0.004)。见图8-10。2项研究[19,23]报道了术后12个月的重度尿失禁率，研究间无明显异质性(χ2=1.46,P=0.23,I2=32%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示在术后远期(12个月)时，观察组与对照组重度尿失禁率的发生无明显差异(RR=0.3,95%CI(0.08,1.19),P>0.05)，见图11。其中1项研究[25]仅在各月通过平均漏尿量比较2组术后尿失禁严重程度，未提及重度尿失禁患者占比，研究结果显示，观察组尿失禁严重程度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

图8 观察组和对照组术后1个月尿失禁严重程度的比较

图9 观察组和对照组术后3个月尿失禁严重程度的比较

图10 观察组和对照组术后6个月尿失禁严重程度的比较

图11 观察组和对照组术后远期(12个月)尿失禁严重程度的比较

2.3.4术后尿失禁患者生活质量(QOL) 5项研究[21-22,26,28-29]采用IIQ-7、ICIQ-SF、IPSS-QOL、MUSIO量表对前列腺癌根治术后尿失禁患者1、3、6个月3个时间点的生活质量进行评估，3个时间点的各项研究间均存在异质性(χ2=21.91，P<0.001，I2=91%；χ2=83.28，P<0.001，I2=95%；χ2=75.98，P<0.001，I2=97%；)，均采用随机效应模型。结果显示，生物反馈疗法在改善前列腺根治术后尿失禁患者1、3、6个月的生活质量方面上差异无统计学意义[SMD=- 0.9，95%CI(-1.97，0.16)，P=0.1；SMD=-1.22，95%CI(-2.37，0.07)，P=0.04；SMD=- 1.89，95%CI(-4.04，0.27)，P=0.09]。

2.3.5发表偏倚 绘制漏斗图评估生物反馈治疗RP术后尿失禁患者各时点尿控恢复率的发表偏倚，结果显示大部分研究均位于顶端，未呈现出明显不对称，无明显发表偏倚。

3 讨论

3.1生物反馈可提高RP术后尿失禁患者早期尿控恢复率 本研究结果显示，生物反馈疗法有助于RP术后尿失禁患者的早期(≤6个月)尿控功能恢复，与Kim等[12]、Ribeiro等[19]的研究结论一致，生物反馈的目的是让患者能够有意识的控制骨盆底肌肉活动，同时避免其他肌群的收缩，以提高患者盆底肌肉的活动能力，进而促进RP术后尿失禁患者的尿控能力恢复。但对远期(>6个月)尿控能力的恢复无统计学意义(P>0.05)，与Wille等[17]的研究结论一致，认为生物反馈能较好地帮助患者控制肌肉收缩，尤其在患者无法独自收缩尿道外括约肌时具有优势，但术后长期尿失禁未能改善的患者很大可能发生了括约肌损伤或严重膀胱功能障碍，生物反馈辅以盆底肌训练(pelvic floormuscle training,PEMT)这样的保守治疗方法对于此类长期尿失禁患者尿控能力的恢复效果不明显，应综合考虑其他的治疗手段。在本研究中，各研究间存在一定的异质性，可能与生物反馈联合PFME的干预时机、频率、尿控恢复标准的界定存在差异等有关，建议后续能开展更多的高质量、大样本的临床研究，以便为临床工作提供更有利的循证依据。

3.2生物反馈有助于缩短RP术后尿失禁持续时间 本研究显示，观察组术后尿失禁持续时间明显少于对照组，提示生物反馈疗法能有效缩短术后尿失禁持续时间，与Kim等[12]研究一致。需要注意的是，对于把使用尿垫数量作为衡量尿控能力恢复指标的研究，对研究结果的解释应该谨慎，因为患者往往不会在恢复尿控能力后立马停止使用尿垫，即尿垫的使用会比尿控恢复要延迟一些，可能导致记录下来的尿失禁持续时间偏多。PFME有助于RP术后尿失禁患者尿控能力的恢复，技术固然重要，但如何正确掌握训练的方法更为关键，生物反馈能帮助患者较好地掌握训练方法，从而达到治疗效果[8,30]。因此，护理人员应该对RP术后尿失禁患者加强生物反馈相关知识的宣教，不断探索有效恢复尿控的最佳方案，推动生物反馈疗法在RP术后尿失禁患者尿控能力恢复中的应用。

3.3生物反馈降低RP术后患者早期尿失禁的严重程度 本研究显示，术后1、3、6个月观察组的重度尿失禁率低于对照组，生物反馈辅助PFEM在降低前列腺癌术后早期尿失禁的严重程度方面，差异具有统计学意义，提示生物反馈疗法能降低RP术后早期尿失禁的严重程度，与Burgio等[27]的研究结果一致。但在该Meta分析中，术后12个月观察组与对照组重度尿失禁率的发生率差异无统计学意义，可能与研究样本量偏小、失禁患者继发有严重括约肌损伤或明显膀胱功能障碍等因素有关。生物反馈辅助PFEM通过有意识的控制肌肉，可使盆底肌发挥尿道闭合机制的主要作用，但却不太可能对广泛括约肌损伤或严重膀胱功能障碍的患者有明显改善[23]。研究者可针对生物反馈在改善RP术后患者尿失禁严重程度的远期效果进一步展开研究，以明确其作用。

3.4生物反馈对RP术后尿失禁患者QOL的影响尚不明确 前列腺癌根治术后尿失禁明显影响到患者的生活质量，研究[31]发现,通过促进患者尿失禁患者的尿控能力的恢复，患者生活质量有所改善，但差异无统计学意义。与本研究结果一致，可能与干预措施对患者心理社会功能造成的影响较小，而不足以影响到生活质量，也可能被其他影响生活质量的问题所掩盖(如对癌症的担心、性功能障碍的影响等)等相关。本Meta分析中，各研究间存在明显异质性，可能与生活质量的评价工具、研究对象的生活质量基线等的不同、样本量较少相关，导致此项研究结果可能存在一定偏倚。建议今后的研究使用规范、统一的评价标准以开展高质量研究，进一步探讨生物反馈对RP术后尿失禁患者生活质量的影响。

3.5局限性 本文仅检索了公开发表中、英文语种，且根据纳排标准，最终只纳入了英文的研究，可能存在结果偏倚；本研究纳入的18项研究大部分质量等级为B级，部分研究的研究方法学设计存在缺陷，因此，对分析结果应持谨慎态度；此外，纳入的研究对象来自多个国家，种族差异、生活环境和基线健康水平有所不同，也可能是导致研究间出现异质性的原因；最后，本文纳入了生物反馈疗法结合其他方法(电刺激)的研究，生物反馈对于改善尿失禁患者尿控能力的贡献程度尚不能明确，建议今后开展更多的高质量研究进一步探讨RP术后尿失禁尿控能力恢复的最佳方案。

综上所述，生物反馈辅助PFEM有助于前列腺癌根治RP术后尿失禁患者早期尿控能力的恢复、降低其早期尿失禁严重程度，并有效缩短其尿失禁持续时间，但在提高RP术后尿失禁患者生活质量方面的效果不明显。由于该研究的部分文献方法学尚存在缺陷且研究间存在异质性，未来还需更多高质量、大样本的研究进一步验证干预效果，为临床工作提供循证支持。