连续5年2型糖尿病合并尿路感染者病原菌分析*

胡 晖，李婉媚，卢超翰

广东省佛山市三水区人民医院检验科，广东佛山 528100

随着人们生活水平的提高，糖尿病发病率迅速增长。国际糖尿病联盟(IDF)报道显示，2019年全球约4.63亿20～79岁成人患糖尿病(患病率9.1%)[1]。中华医学会内分泌学分会2015-2017年全国性调查显示，我国18岁以上成人糖尿病患病率为11.2%[2]，高于国际水平。糖尿病患者最常见的并发症之一是感染，以尿路感染(UIT)和呼吸道感染最为常见。本文旨在通过对本院2016-2020年连续5年2型糖尿病(T2DM)合并UIT者与非T2DM合并UIT者病原菌分布及耐药性进行比较分析，以期为临床更加合理、规范使用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年1月至2020年12月连续5年本院住院患者尿液标本分离病原菌的药敏数据，剔除同一患者相同部位重复分离株及尿液标本中除金黄色葡萄球菌和腐生葡萄球菌以外的葡萄球菌，共1 497株细菌和246株真菌纳入分析。分离自T2DM合并UIT者175株(T2DM组)，其中细菌163株，真菌12株；分离自非T2DM合并UIT者1 568株(非T2DM组)，其中细菌1 334株，真菌234株。T2DM合并UIT者指患有T2DM并排除其他已知易引起UIT的基础疾病(如结石、前列腺增生、脑卒中、肿瘤)的UIT者，非T2DM合并UIT者指T2DM合并UIT者以外的所有UIT者。

1.2仪器与试剂 VITEK2 Compact全自动鉴定和药敏分析仪购自法国生物梅里埃公司,Thermo Scientific CO2孵育箱购自美国赛默飞世尔科技公司，培养平板购自法国生物梅里埃公司,药敏纸片购自Oxid公司。质控菌株均来自国家卫生健康委员会临床检验中心。

1.3方法 严格遵照《全国临床检验操作规程》(第4版)进行尿标本的接种、培养及菌种的分离，使用VITEK2 Compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统鉴定菌株，按美国临床和实验室标准化协会(CLSI)2018年推荐的纸片扩散法或自动化仪器法进行药敏试验[3]。

1.4统计学处理 采用WHONET 2018版软件对所有分离的病原菌及其耐药情况进行统计分析，并采用SPSS25.0中文版软件对性别、菌株构成进行χ2检验，对年龄分布、耐药率进行秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1性别、年龄分布 本院2016-2020年连续5年T2DM合并UIT者以女性为主，占82.53%(137/166)，与非T2DM合并UIT者的55.65%(808/1 452)比较，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。2016-2020年连续5年间T2DM合并UIT者年龄主要集中在>50～90岁，与非T2DM合并UIT者基本保持一致。见表2。

表1 连续5年T2DM合并UIT者和非T2DM合并UIT者性别构成(n)

2.2菌株分布 T2DM合并UIT者病原菌分布以ECO和KPN为主，2016-2020年连续5年总占比分别为64.00%(112/175)和10.86%(19/175)，其次是白色念珠菌4.00%(7/175)，非 T2DM合并UIT者则以ECO、白色念珠菌和KPN为主，2016-2020年连续5年总占比分别为44.45%(697/1 568)、7.97%(125/1 568)、7.59%(119/1 568)。2016-2020年各年度ECO占比依次为48.78%(20/41)、74.29%(26/35)、60.71%(17/28)、75.00%(27/36)、62.86%(22/35)，各年间差异无统计学意义(P=0.100),与非T2DM组ECO占比比较，部分差异有统计学意义(P2016=0.546，P2017=0.001，P2018=0.129，P2019<0.001，P2020=0.047)，非T2DM组ECO占比依次为44.15%(249/564)、44.86%(166/370)、45.30%(82/181)、42.86%(78/182)、45.02%(122/271)。其他病原菌由于单年菌株数小于10株，不再单独统计。

表2 连续5年T2DM合并UIT者和非T2DM合并UIT者年龄分布(n)

2.3大肠埃希菌(ECO)耐药率比较 2016-2020年连续5年T2DM组中均未检出耐碳青霉烯类药物的ECO，非T2DM组中仅在2019年检出1株。T2DM组ECO 5年总的超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性率为30.8%，较非T2DM组的49.6%低，差异有统计学意义(P<0.001)。2016-2020年T2DM组ECO对头孢吡肟耐药率依次为5.0%、3.8%、5.9%、11.1%、28.6%，与非T2DM组(18.5%、12.0%、14.6%、25.0%、35.5%)趋势保持一致。对于头孢曲松和头孢他啶，T2DM组ECO耐药率依次为30.0%、38.5%、41.2%、36.0%、27.3%和10.0%、23.1%、14.3%、14.8%、9.1%，非T2DM组在42.7%～58.0%和21.1%～25.6%；对于左氧氟沙星，T2DM组ECO耐药率依次为20%、38.5%、35.3%、40.7%、50.0%，而非T2DM组ECO耐药率则基本保持稳定(38.0%～54.0%)。对于环丙沙星、庆大霉素、复方磺胺甲噁唑、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南，T2DM组ECO耐药率分别维持在35.0%～45.0%、15.0%～41.2%、35.0%～58.8%、65.0%～76.9%、20.0%～46.2%、15.0%～23.1%，非T2DM组分别维持在41.0%～59.7%、31.0%～40.2%、43.9%～54.3%、76.8%～87.5%、42.0%～52.2%、31.7%～37.9%。

2.4肺炎克雷伯菌(KPN)耐药率比较 T2DM组KPN对氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、庆大霉素、左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑耐药率均小于非T2DM组，差异有统计学意义(P<0.05)。 与 T2DM组ECO比较，T2DM组KPN对环丙沙星、左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑耐药率更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 T2DM组KPN与非T2DM组KPN、T2DM组ECO对常用抗菌药物耐药率比较

3 讨 论

本研究结果显示，T2DM合并UIT者中女性明显多于男性，与种玉良等[4]针对T2DM患者UIT危险因素的Meta分析结果相符(性别OR=0.39,95%CI:0.28～0.55)。虽然2017年糖尿病调查显示糖尿病患病率男性高于女性(12.1%vs.10.3%)[5]，但由于女性尿道短而宽，距离肛门近，利于细菌生长，生育后盆底肌肉松弛，膀胱张力减弱，易发生膀胱功能障碍,加上避孕用品的使用、绝经后激素影响等均使女性UIT的风险增加，因此，女性仍然是T2DM患者发生UIT的危险因素。张巍[6]的研究显示，在众多UIT易感因素中糖尿病位居第一。由于糖尿病合并UIT者临床症状大多不典型，临床工作中，应更加注意女性T2DM患者是否存在UIT，尽可能进行中段尿培养，以防漏诊。

在年龄分布上，本研究的T2DM合并UIT者共166例，≤40岁者仅占3.61%(6/166)，而非T2DM合并UIT者共1 452例，≤40岁者占11.29%(164/1 452)，差异有统计学意义(P=0.002)，这可能与T2DM发病年龄主要集中在≥35岁有关[7]，≥40岁人群各年龄段占比分布趋势与非T2DM合并UIT者大致相同，差异无统计学意义(P>0.05)，只是随着年龄的增加，占比增加，这可能与年龄是UIT的危险因素有关[8]。

在病原菌分布上，T2DM合并UIT者以ECO为主，其次为KPN，与大多数文献报道一致[9]，这可能与ECO和KPN均为人体肠道正常菌群有关，当机体免疫功能降低或接受侵袭性操作时容易引发感染，非T2DM合并UIT者中由于慢性病患者和尿路置管患者较多，白色念珠菌感染增加，所以ECO比例相对减少。

本研究结果显示，在ECO耐药率方面，T2DM整体耐药率不高，未出现耐碳青霉烯类药物的ECO，但是ECO对左氧氟沙星和头孢吡肟2种抗菌药物的耐药率呈现逐年上升的趋势，且与非T2DM组趋势一致，这可能与医生最常用这2种药物进行经验性治疗有关。阮燕萍等[10]的研究显示，喹诺酮类药物的使用强度与ECO对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率明显相关，ECO耐药率和门诊抗菌药物用量相关，提示临床医生应严格按照抗菌药物使用基本原则，减少不必要的抗菌药物使用，防止耐药菌的产生。T2DM组和非T2DM组ECO耐药性差异主要体现在ESBLs阳性率、头孢吡肟、头孢曲松和头孢他啶上，这可能是由于本研究中T2DM组以社区获得性感染为主，占比91.43%(160/175)，而非T2DM组则主要以医院内感染和导管相关性感染为主。本院多重耐药菌调查显示，40%左右多重耐药菌为医院内感染[11]。耿丽颖[12]研究显示，医院获得性UIT ECO产ESBLs耐药现象明显高于社区获得性UIT患者，分别为40.0%、8.8%，因而导致非T2DM组耐药率较T2DM组高。

在KPN耐药率方面，T2DM组与非T2DM组比较差异有统计学意义(P<0.05)，这可能与T2DM组KPN感染几乎全部来自社区获得性感染有关。与T2DM组ECO比较，KPN整体耐药率更低，对头孢他啶和头孢吡肟耐药率均为零，对左氧氟沙星的耐药率也在20%以下，与其他文献报道相近[13]。

综上所述，T2DM合并UIT者在性别分布、病原菌构成及病原菌耐药性方面与非T2DM合并UIT者存在较大差异，T2DM合并UIT者不同病原菌间药物敏感性存在较大差异，临床医生接诊T2DM患者时应当高度注意女性患者是否合并UIT，并结合当地细菌耐药性监测数据对T2DM合并UIT者给予经验性抗菌治疗的同时，尽可能地早期送检尿培养，按照病原菌药物敏感性及时调整抗菌药物，避免抗菌药物的滥用，防止耐药菌的产生。