显微外科手术治疗原发性脑干出血疗效观察

赵树鹏，马继伟，申法政，周 祥，胡朝帅，王向阳，赵新利

(新乡医学院第一附属医院神经外科，河南 卫辉 453100)

原发性脑干出血是出血性脑卒中预后最为凶险的一种疾病，病死率约为65%[1]。原发性脑干出血的部位以脑桥居多，由于脑干解剖的特殊性，目前治疗方法在国内外颇具争议[2-4]。随着显微神经外科技术的发展及电生理监测技术的术中应用，使得临床医师能够利用显微外科技术对脑干出血患者进行手术治疗。为探讨显微外科手术治疗原发性脑干出血患者的临床效果，本研究回顾性分析了23例采用显微外科手术治疗的原发性脑干出血患者的临床资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月至2020年12月新乡医学院第一附属医院神经外科收治的43例原发性脑干出血患者为研究对象。患者入院时均伴有不同程度的意识障碍、肢体偏瘫、瞳孔改变及颅神经麻痹等，既往有明确高血压病史28例。入院后行头颅CT和CT血管造影检查证实为脑干出血，单纯脑桥出血20例，脑桥和中脑出血11例，脑桥和延髓出血8例，中脑和丘脑出血4例，同时排除动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、烟雾病等疾病。43例患者中23例采用显微外科手术治疗(观察组)，20例采用保守治疗(对照组)。观察组：男13例，女10例;年龄32～68(52.35±11.68)岁；入院格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)评分3～4分5例，5～6分8例，7～8分10例；血肿量5～22(14.13±4.61) mL；发病至手术时间<6 h 11例，6～24 h 7例，25～72 h 5例。对照组:男12例，女8例;年龄35～72(54.80±11.39)岁;入院GCS评分3～4分4例，5～6分6例，7～8分8例，9分2例;血肿量4～28(12.90±6.08) mL。2组患者的性别、年龄、入院GCS评分、血肿量比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法观察组患者开颅实施显微镜下血肿清除，根据血肿的量和部位选择合适的手术入路。血肿位于脑桥、延髓背侧，采取枕下后正中小脑延髓裂入路，咬除枕骨大孔及部分寰椎后弓，打开枕大池释放脑脊液，切除部分小脑蚓部，显露第四脑室底部，经第四脑室正中沟清除血肿，部分患者血肿破入第四脑室，清除脑室内血肿后，从脑干突破口处进入血肿腔清除血肿。如血肿位于脑桥腹外侧，可采用枕下乙状窦后入路经脑桥外侧区清除血肿，释放脑脊液，充分打开蛛网膜，暴露三叉神经和面前庭神经，注意岩静脉牵拉保护，由三叉神经上区、旁区或者脑桥外侧区进入血肿，如果血肿将要突破皮层或者已经突破，从突破处进入血肿腔清除，血肿破入环池也一并清除。如血肿主体位于中脑并向丘脑延伸，可行颞下入路经中脑前区清除血肿，手术的重点是释放脑脊液，避免过度牵开颞叶，切开小脑幕暴露血肿，注意保护Labbe静脉和滑车神经。部分合并脑积水患者开颅前行侧脑室外引流。术后前3 d给予甲泼尼龙(80 mg·d-1)控制血压波动，中枢性高热给予亚低温治疗，加强呼吸道管理、营养支持，积极处理并发症。

对照组患者给予抗感染、预防消化道溃疡及脱水降颅压等保守治疗，合并脑积水患者给予脑室外引流，长期昏迷患者给予气管切开以利于肺部护理，鼻饲饮食加强营养支持治疗，自主呼吸较弱患者给予机械通气支持。

1.3 观察指标(1)神经功能缺损情况：分别于治疗前和治疗后采用美国国立卫生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NHISS)评分评估2组患者神经功能缺损情况，NHISS评分越高代表神经受损越严重。(2)日常生活能力：分别于治疗前和治疗后采用日常生活能力量表(activity of daily living,ADL)评分评估患者日常生活能力，ADL评分越高代表日常生活能力越高。(3)随访6个月，根据格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)评估2组患者治疗效果，5分为恢复良好正常生活；4分为中度残疾，尚可独立生活；3分为严重残疾；2分为长期生存状态；1分为死亡；GOS评分≥4分为治疗有效。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后神经功能缺损情况比较结果见表1。治疗前观察组与对照组患者NHISS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组患者NHISS评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组患者NHISS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者治疗前后 NHISS评分比较

2.2 2组患者治疗前后日常生活能力比较结果见表2。治疗前观察组与对照组患者ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组患者ADL评分均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组患者ADL评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者治疗前后ADL评分比较

2.3 2组患者治疗效果比较结果见表3。观察组和对照组患者治疗有效率分别为34.8%(8/23)、15.0%(3/20)，观察组和对照组患者的病死率分别为21.7%(5/23)、55.0%(11/20);观察组患者的治疗有效率显著高于对照组，病死率显著低于对照组，差异均有统计学意义(χ2=4.492、5.065，P<0.05)。

表3 2组患者治疗效果比较

3 讨论

脑干出血绝大多数发生于脑桥，出血来源多为基底动脉的桥横动脉、长旋动脉和短旋动脉，由于这些动脉直接由基底动脉发出，动脉压差较大，加之血管硬化及微小动脉瘤的存在使其容易破裂出血。脑干内主要由一些固有神经核团及重要上下纤维传导束组成，手术难度及风险较高，脑干出血以往多采用保守治疗。但脑干内胶质细胞数量少，胶质细胞是血肿吸收的物质基础，大于3.5 mL的脑干血肿吸收缓慢[5-6]。与立体定向血肿穿刺相比，显微神经外科手术可直视下清除血肿，止血更明确，术后再出血的概率较低，能够及时有效地挽救脑干功能。

并非所有原发性脑干出血的患者都需要手术治疗，作者的体会是血肿量<5 mL、一般神志清楚且有较好的脑干功能的患者可以保守治疗。手术指征为血肿量≥5 mL，血肿相对集中，血肿横径超过2 cm，入院GCS评分≤8，伴有进行性神经功能障碍[7]。本研究中观察组有3例患者术前自主呼吸微弱，床边行气管插管并给予机械通气，给予显微外科手术治疗后患者自主呼吸均恢复。因此，作者认为，大量脑干出血即使出现自主呼吸异常，只要自身血压能够稳定，及时有效地清除血肿仍能抢救生命。自主呼吸微弱甚至停止，不是绝对的手术禁忌证。关于手术时机目前多数学者认为越早越好，尽早手术可解除血肿对脑干的压迫。李国平等[8]认为，脑干出血后6 h左右血肿周围开始出现脑组织水肿及坏死,且随时间的延长而加重。如果血肿已经超过3 d,脑干水肿已经很明显，此时进行手术会加重患者水肿情况，晚期血块机化变硬与周围脑组织粘连较重，血肿清除较为困难。LAN等[9]回顾性分析了286例重型原发性脑干出血患者的临床治疗资料,结果显示，发病6 h内即进行手术患者的神经功能预后优于发病6 h后行手术治疗的患者。作者的经验是在出血2 h内给予患者降压镇静处理，一般选择在6 h内给予血肿清除术，本组23例患者中11例患者在发病6 h内手术治疗，其中5例患者恢复生活自理；另12例患者于发病6～72 h行手术治疗，其中仅有3例患者生活恢复自理。本研究结果显示，观察组患者治疗后的NHISS评分显著低于对照组，ADL评分显著高于对照组，且治疗有效率高于对照组，病死率低于对照组，取得相对较好的临床疗效，说明有手术指征的原发性脑干出血患者采用显微外科手术治疗的效果优于保守治疗方法。

根据原发性脑干出血的部位主要采取枕下后正中入路、枕下乙状窦入路和颞下入路3种手术入路，安全有效的手术路径是手术成功的关键[10-12]。手术入路的选择主要依据手术路径最短，对脑组织破坏最小，有利于血肿的暴露及脑积水的解决。作者所在团队借鉴脑干海绵状血管瘤手术的Brown两点法则[13]，血肿中心与血肿距离脑干最表层的位置分别做2个点，这两点的延长线就是选择的手术路径。尽量选择脑干安全区域进入，纵行切开脑干，切开长度不超过5 mm，如果血肿突破脑干或者离表面较近，可从突破口或就近切开脑干进入血肿腔清除。常用的手术安全区有三叉神经上区、旁区及脑桥外侧[14]，前者位于三叉神经入脑干区域的上方和前方，后者位于小脑中角和脑桥之间，上达三叉神经入脑干区，下到面听神经入脑干区，对脑干的损伤较小。四脑室正中沟位于外展神经核和动眼神经核的脑干表面投影之间，神经纤维束较少，避免向外牵拉损伤内侧纵束引起眼球运动障碍。延髓后正中沟提供靠近延髓中部的路径[15]，参照髓内肿瘤切除方法清除血肿。所有操作尽可能在血肿腔内进行，中心血肿清除后，周边血肿会自然塌陷，给予冲水使其松动后即可吸出，避免生硬牵拉损伤血肿壁。血肿壁创面的小渗血可用小棉片或止血纱布压迫止血，尽量减少双极电凝的应用。明显的活动性出血，可用最小电凝精准止血并持续冲水降温，将对脑干的损伤降到最低。

脑干出血术后管理主要包括血压控制、呼吸道管理、营养支持及并发症的处理。中枢性高热患者给予镇静、镇痛处理及亚低温治疗，有助于降低脑代谢。早期适量的糖皮质激素可以减轻脑干水肿，但激素也会带来一些毒副作用，应激性消化道溃疡患者或血糖过高的患者应慎用。影响原发性脑干出血预后因素包括患者的年龄、早期意识障碍、血肿量及血肿类型，根据血肿波及范围原发性脑干出血可分为单侧被盖型、基底被盖型、双侧被盖型和巨大型[1]，其中巨大型脑干出血波及基底部和被盖部，甚至贯穿脑干，预后较差。潘新发等[16]通过回顾41例原发性脑干出血患者的临床资料发现，患者的年龄、出血量和入院时GCS评分可作为评估预后的独立指标，进一步研究显示，患者年龄>51.5岁、出血量>7.7 mL、入院时GCS评分<5.5分的患者30 d 预后不良。

尽管原发性脑干出血发病往往危重，致残率及病死率较高，经过合理的术前评估，有手术指征的患者尽早行显微外科手术治疗，术后积极给予个体化管理，部分患者仍能取得相对良好的临床疗效。