俯卧位通气患者压力性损伤预防护理进展

2022-05-26柏林燕

健康护理 2022年3期

柏林燕

摘要：俯卧位通气在肺保护通气治疗中是一种常用的方法。机械通气的时间可以明显缩短，急性呼吸窘迫综合征的死亡率也可以大幅度减少。但是，俯卧位通气大大增加了压力性损伤的发生。本文概括介绍了压力性损伤和推广预防性护理压力性损害。为临床护理提供借鉴。

关键词：俯卧位通气;适应症;压力性损伤;护理

俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）是指患者在机械通气过程中其体位是俯卧式，对膈肌运动进行改善，重新分配肺内气体，使背侧肺通气得到改善，缓解心脏对肺的压迫，增加功能剩余量，使通气/血流得到进一步改善并降低分流，促进分泌物引流提高患者的氧合状态。机械通气患者、气道引流困难者、急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）顽固性低氧血症的患者是PPV适用的症状。采用俯卧位通气，可促进患者呼吸道分泌物的引流。无论肺水肿的原因为何，都可考虑在积极肺复张和合理利用呼气末正压（PEEP）的情况下使用俯卧位通气，这两种情况仍不能使氧气浓度降低60%或更低。通过Meta 分析李长城等人对ARDS患者的病死率可以通过俯卧位通气降低进行了证实。

因为体位受限，患者进行俯卧位通气过程中压力性损伤发生的概率极高。许艳、冯波在改善俯卧位以减少俯卧位通气患者压力损伤的发生率，表明：软枕沿患者身体纵轴（纵轴）放置于两侧肩部和臀部下方，胸部下方放置凝胶垫。患者水平俯卧位，压力性损伤发生率为46.15%。任之珺等认为引起压力性损伤最主要的原因是持续垂直的压力直接作用于皮肤，而且作用压力越强，作用时间越长。在一份题为“俯卧位通气对急性呼吸窘迫综合症的病人的压疮的影响”的研究报告中，寇金萍解释说，俯卧位通气的时间对压力性损伤出现的可能性有决定性作用。

时间越长发生概率越大。所以，临床上最应关注和重视的问题是怎样才能减少俯卧位通气患者压力性损伤的发生概率。

1、俯卧位通气易发生压力性损伤的部位

前额、眼部、下颌、双侧耳廓、两侧面颊、鼻部、双侧肩峰前侧面、两侧肋骨、双侧髂前上棘、双肘关节、胸部（女性乳房）、膝关节髌骨面、会阴（男性阴囊）及足趾是俯卧位通气患者压力性损伤经常发生的部位。尤其是，在病人机械通气后，低垂部位会使他感到不适，并在压力下使可能性增加。

郑晓倩在研究《改良式俯卧位通气对ARDS患者压力性损伤的影响》中发现，面部和胸部为俯卧位通气患者压力性损伤极易发生的部位。

2、俯卧位通气患者压力性损伤发生的相关原因

2.1时间目前临床还没有完全确定俯卧位通气时间。为了保证俯卧位通气治疗的效果，常常需要将患者安置较长时间俯卧位状态。冯芸等根据Mate分析结果显示，俯卧位组通气时间超过 16 h时，俯卧位组在28d时，死亡率比仰卧位组低，患者俯卧位俯卧位通气时间越长，局部受压组织缺血和灌注不足的时间越长，因此发生压力性损伤的可能性就会越大。

2.2镇痛药的使用在通气过程中，出于确保高质量的治疗的目的，缓解病人对机器的不良反应，减少患者躁动导致的皮肤损伤，需要全程实施镇静、镇痛。俯卧位通气治疗的时候要求将患者镇静程度评估（RASS）评分控制在-4～-2分。患者的感知觉、活动能力在镇静过程中降低。

2.3疾病因素因使用俯卧位通气的患者基本是病情比较危重的这些。患者血流动力学稳定性差，可能会大剂量使用血管活性药物，增加毛细透气性导致全身组织肿胀;此外，营养不良会导致蛋白质缺乏;血糖控制不良等因素会增加压力受损的风险。

2.4导管因素各种管路的存在，也会造成患者产生压力性损伤的情况。急性呼吸窘迫综合征患者在救治过程中常常会建立人工气道、深静脉置管、动脉置管、留置胃管、尿管，还有多功能心电监测。如果放置俯卧位时不小心，管路管理不善容易造成患者皮肤压力，从而造成机械压力损伤。

2.5患者因素患者高龄，自身机体抵抗力会有所下降;同时存在肥胖，加之疾病原因，导致自理能力明显下降。

2.6护理因素由于俯卧位通气技术操作复杂，临床开展较少，护士护理经验缺乏，在给患者进行俯卧位时，这就造成了更大的护理问题。两名研究人员毛秋瑾、李纯在“分析和处理俯卧位通气患者压力性损伤”中指出了护理因素：

由于ICU俯卧为通气患者病症较为危重，护理人员通常将工作重心放在配合医生治疗以及病情观察上，忽视压力性损伤危险。由此可见，护理人员护理经验不足，缺乏该病症相关护理经验，是造成护理损伤的主要因素。

3、预防措施

3.1预见性的护理干预针对造成压力性损伤的相关因素给予预见性的护理干预，可极大地减少压力性损伤的发生、降低压力性损伤的严重程度。护理人员可以与医生积极配合治疗患者的原發性疾病，控制感染。对于低蛋白血症患者，提供高蛋白、高维生素和卡路里丰富的食物，以补充蛋白质。

3.2减轻局部压力

3.2.1调整易受压部位受力点在俯卧位期间，患者的头部需要一小时后移动，避免眼睛受到压力：使患者的身体保持倾斜状态，头抬高10 ～ 20的低位置，以减少球和面部表面的眼窝。头高脚低，缓解面部水肿。在每一小时中改变男性患者阴囊和女性患者乳房的受力点，膝部和下肢都有柔软的垫。唐燕在对25名接受过通气治疗的患者进行这些动作后，25例患者皮肤均完整。

3.2.2贴敷保护膜为预防起见，使用尺寸为10*10厘米泡沫敷料对患者每一个承受压力的部位进行外贴保护，胸前所需泡沫敷料大小为25*25cm。同时为防止足尖受压出现损伤，可采用软枕垫高足部，患者膝关节可采用大小为10*10 cm泡沫敷料进行保护。

3.2.3采用PPV实施核查单由李亚军等设计的PPV实施核查单“执行俯卧位通气后—管理”项目中，可提醒医护人员每2h改变患者“游泳者”姿势（左右侧换气交替），改变受压点，调整压疮贴放置的位置，PPV 相关压力性损伤的发生率在很大程度上降低。压力性损伤发生率由41.2% 降至5.3%，俯卧位通气平均持续时间延长。

小结：综上所述，俯卧位通气技术是一种有效的治疗性体位，现已得到了国内外重症监护室医护人员的广泛关注。但是，因为其操作复杂，它还可能使压力损伤和其他问题的发生率增加，在临床推广的应用中有一定的影响，使部分患者无法获益。作为临床护理人员，在实施俯卧位通气前应合理、全面评估患者的各项情况，选择合适的方法。落实俯卧位通气时，应在团队的密切配合和严密监护下进行，做到安全、有效预防皮肤压力性损伤，促进俯卧位通气的正确实施，使患者在达到治疗目的的基础上，有效预防压力性损伤的发生。

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