ICU昏迷患者暴露性角膜病变发生现状及影响因素分析

李安琪 金培英 谢波 李彩娟 卢玉云

(1.湖州师范学院，浙江 湖州 313000；2.浙江大学附属湖州中心医院，浙江 湖州 313000)

重症监护室(Intensive Care Unit,ICU)是集中各相关专业技术和先进的治疗设备，对重症患者重要脏器循环功能进行严密监测和重点抢救的科室。近年来，随着医疗水平的显著提高，ICU昏迷等危重患者的生存率也得到了显著提高，但医护人员在面对存在直接威胁患者生命安全的情况下，仍易忽视一些细节部位的护理，如ICU昏迷患者的眼部护理问题[1]。ICU昏迷患者往往病情危重、特殊且复杂，常因多种疾病相关因素或诊疗措施导致眼部保护机制的受损，从而引起眼部并发症，其中最易受到伤害的就是角膜[2]，尤以暴露性角膜病变(exposure keratopathy,EK)最常见,即由于各种原因引起的眼睑闭合不全，导致角膜暴露以及瞬目运动受限，泪液不能正常湿润眼表所引发的角膜损伤。而EK可能引发角膜感染、溃疡、甚至穿孔眼内炎与失明等永久性眼部损伤[3]。国外文献[4-5]报道，ICU患者EK发病率的变化范围相差较大(10%～60%)，其中，ICU昏迷患者中EK患病率为27.3%。而国内鲜有关于ICU昏迷患者并发EK的研究。因此，本研究旨在对ICU昏迷患者EK的发生现状进行调查，并探讨其影响因素，为管理者制定ICU昏迷患者实施眼部护理策略提供参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法，选取2019年12月-2020年12月在湖州市中心医院ICU住院的254例昏迷患者为研究对象，本研究是否经医院伦理委员会批准？(伦理审批号：20201101-01)。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)ICU住院时间≥24 h。(3)格拉斯哥昏迷指数评分<8分。(4)患者或家属知情并同意并自愿参与本研究。排除标准：(1)急性眼部外伤者。(2)既往有眼部疾病(如青光眼与白内障等)、眼部手术史、甲亢、面瘫、动眼神经损伤和颅内肿瘤等可能导致眼睑闭合不全、结膜水肿及存在眼表分泌物等入院前眼部症状。(3)既往常规使用眼部制剂。(4)入院第1次角膜荧光素钠眼科试纸染色检查阳性。(5)患者激惹，无法接受评估。根据荧光素钠眼科检测试纸结果，将患者分为EK阴性组(178例)和EK阳性组(76例)。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1ICU昏迷患者EK调查表 通过文献回顾及专家讨论等方法自行编制，内容包括一般资料(年龄、性别、BMI与职业等)、患者既往史(糖尿病、心脏病、高血压与肾脏疾病等)、疾病相关资料(ICU住院时间、入科诊断、入科24 h有无手术史等)及眼部情况资料(角膜荧元素钠试纸染色检查结果、检查研究持续时间、眼睑闭合和结膜水肿情况等)4个方面。

1.2.1.2荧光素钠眼科检测试纸检测 角膜荧光素钠染色检查是确诊EK的重要方法[6-7]。随着危重患者眼部护理问题的出现，也可在ICU内使用荧光素钠眼科检测试纸及配置钴蓝光源的裂隙灯为患者检查角膜病变情况[8-9]。该检查操作简单科学，培训后即可实施。英国一项研究[10]显示，经过培训的ICU医务人员对角膜荧光素钠染色检查的敏感性为77.8%，特异性为96.7%。因此，ICU医务人员(包含护士)也可执行角膜病变的检查，以便于早期发现及处理角膜病变。但本次研究为保证评估结果的科学性和严谨性，所有角膜荧光素钠染色检查结果均由本研究小组中的眼科医生进行最终判定。

1.2.2调查方法 调查前采用统一指导语向患者或家属说明研究目的和意义，在取得患者同意后，研究者采用现场评估、询问法、查阅医疗护理病历和相关资料等方法收集研究对象的一般资料、患者既往史、疾病相关资料及眼部情况资料。荧光素钠眼科检测试纸检测方法：(1)降低病房内亮度，可拉起床帘，减少外界光线对检查结果的干扰。(2)用生理盐水湿润荧光素钠检测试纸，然后打开患者眼睛，将蘸湿部分的试纸条轻轻接触患者的眼表，勿正对角膜，最后闭合眼睑并轻柔按摩眼部，使荧光素能均匀分布于眼表，待1～2 min后进行观察。(3)使用手持裂隙灯(带有钴蓝光源)仔细观察角膜有无绿色荧光着色及着色部位，如有着色则角膜荧光素染色检查阳性，表明该患者有角膜上皮脱落，存在EK。荧光素钠眼科检测试纸检测频率：(1)EK最常发生于患者入住ICU后的2～7 d内[7,11-12]。患者需入院后1周内每日行角膜荧光素钠试纸染色检查，若结果呈阳性，则诊断为EK,同时停止该项检查，并记录。(2)若该患者1周内检测结果呈阴性，表明未发生EK，则改为每周检查1次，直至患者出科、出院或死亡。(3)该院ICU平均每日收住患者约3～7例，该检查频率具有可行性和科学性，从而确保患者信息采集的准确性和完整性。

2 结果

2.1ICU昏迷患者EK发生现状 根据荧光素钠眼科检测试纸结果，本研究纳入的254例ICU昏迷患者中，76例发生EK，发生率为29.9%。

2.2ICU昏迷患者EK的单因素分析 见表1。

表1 ICU昏迷患者EK的单因素分析M(P25，P75) 例

2.3ICU昏迷患者EK影响因素的Logistic回归分析 logistic回归分析的赋值，见表2。ICU昏迷患者EK影响因素的logistic回归分析结果显示：眼睑闭合不全、结膜水肿、使用镇静剂、机械通气天数及有无眼表分泌物是患者EK发生的独立影响因素。见表3。

表2 logistic回归分析的赋值

表3 ICU昏迷患者EK影响因素的Logistic回归分析(n=254)

3 讨论

3.1ICU昏迷患者EK的发生率较高 正常的角膜位于眼球壁外层前部的透明部分，呈圆形，主要由无血管的结缔组织构成，其营养是由角膜缘的血管和眼球内的房水供给。人体生理性的瞬目运动可保护眼球免受伤害，也可通过每次眨眼在眼表形成泪膜，而泪液中含有免疫球蛋白和溶菌酶等丰富的营养滋养角膜，也可湿润眼球表面。角膜含有丰富的感觉神经末梢，因此，日常生活中该部位接触到任何微小刺激及损伤都可引起眼部疼痛或发炎[13]。ICU昏迷患者因眼睑闭合不全、角膜表面的暴露、泪液蒸发过速、早期角膜和结膜上皮粗糙与干燥，结膜暴露部位出现红肿、充血或点状糜烂，角膜上皮逐渐由点状糜烂融合成大片的上皮缺损，形成新生血管。继发感染时则会出现化脓性角膜溃疡，该病变多位于角膜下1/3处[14]。若该病变护理不当或治疗不及时，则会继发微生物角膜炎、角膜穿孔和视力障碍，可致角膜破溃及虹膜脱出，愈后视力受到严重损害，甚至失明[15]。EK等眼部护理问题在ICU中常易被忽视，且昏迷人群由于意识障碍，无法主诉，但其发生率却很高，是一种严重威胁视力且影响生存质量的疾病，识别造成EK的危险因素并对其进行早期干预尤为重要。国外研究[16]显示，32.2%的患者入住ICU后5 d内会出现干眼症，20.7%的患者会出现不同程度的角膜破损。一项前瞻性队列研究[17]表明，纳入74例意识障碍患者中，有57%的患者发生EK。本研究结果显示：254例ICU昏迷患者中有76例患者发生EK，发生率约为29.9%。不同研究的数据差异较大，可能与纳入人群特征、评估工具差异及EK的影响因素较多有关。

3.2ICU昏迷患者发生EK的影响因素分析

3.2.1眼睑闭合不全 本研究结果显示：患者存在眼睑闭合不全，其发生EK的风险越高，表明眼睑闭合不全是导致EK最重要的独立危险因素(P<0.05)，与相关研究[8,11-12]结果相似。原因分析：由于眼睑位于眼球表面，闭合时作为机械屏障保护眼球免遭伤害，同时还可防止泪液蒸发，以保持眼表湿润，从而避免因干燥引起角膜损伤或发炎[16-18]。在危重患者中，上述眼部防御机制的损伤会导致机会性感染，使角膜暴露在干燥、感染和结疤的风险中，导致EK的发生。目前，临床上普遍使用胶带、聚乙烯薄膜或凡士林纱布遮盖等方式对该类患者进行眼部护理。其中，胶带粘贴虽然使用方便，但可能会由于反复撕拉损伤患者眼部睫毛与皮肤，也让家属难以接受，而轻微的眼睑闭合不全和结膜水肿，会增加粘贴难度，促进眼睑闭合的效果也难以保证[19]；而聚乙烯薄膜透明且密封，更便于医护人员观察患者眼部病情变化，也能避免泪液蒸发，从而保证眼表湿润；若上述常规护理方法无法取得理想效果，还可考虑手术治疗，如眼睑缝合术、外侧睑板条悬吊术与金种植体植入术等，手术治疗虽已不会成为当前首选，但其作用仍不可代替，应根据患者眼部情况、基础病情和经济条件等因素综合考虑和评估[13]。

3.2.2结膜水肿 本研究结果显示：结膜水肿患者发生EK的概率是非结膜水肿患者的4.834倍，表明结膜水肿是导致EK的独立危险因素(P<0.05)。与国外研究[20]结果相似。ICU常使用正压通气来防止肺泡萎陷和改善肺部残余容量，会导致水潴留和水肿，增加患者的静脉压力和减少眼周的血流，从而引起结膜水肿。另外，如循环容量超负荷、血管渗透性增加及气管导管固定松紧不适，也易出现代谢紊乱和液体失衡，导致眼周静脉血流减少，进一步引发结膜水肿。随着结膜水肿的加重，增加眼睑闭合不全的发生，泪液过度蒸发，较多保护性泪液功能丧失，角膜上皮变得干燥和受损，最终发生角膜损伤，并易导致暴露性角膜炎等其他严重眼部并发症[21]。提示临床上应重视昏迷等危重症患者眼部情况的护理与评估，及时采取相关护理措施缓解结膜水肿等情况。

3.2.3使用镇静剂 本研究结果显示：使用镇静剂的ICU昏迷患者是未使用镇静剂的ICU昏迷人群发生EK的2.856倍，表明使用镇静剂是导致EK的独立危险因素(P<0.05)。有研究[21]显示，ICU约60%的镇静患者>48 h会出现角膜上皮缺损(42%在第1周内)，而角膜上皮缺损可导致疤痕，从而导致继发感染，严重情况下还会诱发微生物性角膜炎及角膜穿孔等其他严重眼部并发症。因此，眼部护理对于ICU患者至关重要，合理使用镇静剂和积极评估患者意识状态，降低因使用镇静剂而使ICU昏迷等危重患者发生EK的风险，以避免对视力方面产生不可逆的影响。

3.2.4眼表分泌物 本研究结果显示：眼表分泌物的增多会增加重症患者发生EK的风险，表明眼表分泌物是导致EK的独立危险因素(P<0.05)。正常人的眼分泌物主要来自泪腺、眼表细胞分泌的黏液及脱落的眼表上皮细胞等，大多为透明或白色。由于分泌物量较少，并可及时从泪道排出，因此不会引起眼部不适。ICU昏迷患者由于气管插管等侵入性操作，大部分的眼表感染都来自于呼吸道，加上昏迷患者无法自主进食，普遍存在营养不良情况等情况，更易发生眼部感染。眼表分泌物早期是因为角膜上皮细胞损伤引起的反射性流泪而形成透明水样分泌物，后期随着角膜的进一步损伤，眼表的屏障功能严重受损，合并细菌感染后，眼部会出现黄色或白色的脓性分泌物[22]。提示临床护士基本的眼部清洁工作很重要，保持眼表清洁，可降低其对眼部的刺激和感染的风险。若患者眼部分泌物不是白色透明状，应及时告知医生，对眼表分泌物进行采样，确定细菌感染种类，合理使用抗生素。如情况严重者需要请眼科医生进一步会诊，以采取专业有效的治疗措施[23]。

3.2.5机械通气天数 本研究结果显示：机械通气时间>7 d是引发ICU昏迷患者EK的独立影响因素之一。有研究[3-4]表明，机械通气的时间越久，患者发生EK的风险就越大。分析原因：机械通气管道固定不适易导致患者面部静脉回流受阻，同时正压通气进一步阻碍静脉回流，均会导致眼面部水肿，增加眼睑闭合不全的风险[24]。因此，建议日常护理工作中，面对机械通气的昏迷等危重症患者，应及时调节插管的绑带松紧度，并及时根据病情调整呼吸机参数，争取为患者实现早日脱机拔管[25]。

综上所述，EK是ICU昏迷患者的常见眼部并发症，其发生不仅会影响患者的眼部健康，更会对重症患者的愈后生存质量带来不利影响。如临床护士能识别EK的高危因素，对患者进行针对性的干预，并及时向医生反馈，加强患者眼部护理措施，促进患者眼部健康，降低EK等眼部并发症的发生率，从而提高重症患者整体生存质量。本研究由于样本量和地域限制，代表性具有一定的局限，建议在以后的研究中可扩大样本量，考虑和纳入更多的因素进行进一步研究。