右美托咪定在子宫肌瘤剔除术中的应用分析

岳霞影，王莉芬，唐 炜

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203)

绝大部分子宫肌瘤是良性肿瘤。流行病学显示，子宫肌瘤常见于30～50岁女性，发生率为5%～50%，可能是由于检查方法不同、子宫肌瘤的大小不一等造成发生率存在差异[1]。尽管子宫肌瘤恶变几率很低，但是伴发的疼痛、月经异常等症状严重困扰患者，同样需要予以临床治疗。部分情况下可能建议行手术治疗。子宫肌瘤剔除术是常用的手术治疗策略[2]，需要特殊影像系统与医疗器械支撑，但是仍具有创伤性，影响患者苏醒质量。因此，在采取手术治疗时辅以恰当的镇静与麻醉措施不可或缺。丙泊酚常用于全身麻醉，是已知应用尤为广泛的镇静催眠药物[3-4]，其具有代谢迅速、强亲脂性等特征。近年右美托咪定渐渐被尝试用于临床麻醉。右美托咪定属于新型的α2-肾上腺素受体激动剂[5]，经临床实践验证具有良好且安全的镇痛、镇静效应，备受医师认可。但目前关于右美托咪定联合丙泊酚全身麻醉用于子宫肌瘤剔除术的报道较少。本研究观察了右美托咪定联合丙泊酚全身麻醉用于子宫肌瘤剔除术的临床效果，现报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年3月至2021年3月上海中医药大学附属曙光医院收治的56例子宫肌瘤剔除术患者，按不同麻醉用药方法分为两组，对照组27例在麻醉诱导前静脉注射0.9%氯化钠注射液1μg/kg，麻醉中以0.3μg·kg-1·h-1静脉滴注至术毕，研究组29例在麻醉诱导前静脉注射右美托咪定1μg/kg，麻醉中以0.3μg·kg-1·h-1静脉滴注至术毕。对照组患者年龄为35～58岁，平均(44.63±5.24)岁；体重为45～69kg，平均(57.89±5.98)kg；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级19例、Ⅱ级8例。研究组患者年龄为35～60岁，平均(45.02±5.18)岁；体重45～70kg，平均(58.02±5.85)kg；ASA分级Ⅰ级20例、Ⅱ级9例。两组的年龄、体重等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

本研究已通过医院伦理委员会批准。

纳入标准：①结合临床表现、彩色多普勒超声检查、诊断性刮宫等诊断子宫肌瘤[6]；②符合子宫肌瘤剔除术指征；③ASA分级为Ⅰ级、Ⅱ级。

排除标准：①存在心血管机能障碍；②患神经系统疾病，或有精神病史；③患血液疾病；④肝、肾等重要脏器存在功能障碍；⑤存在右美托咪定、丙泊酚等用药禁忌；⑥合并恶性肿瘤；⑦合并子宫内膜异位症等；⑧患慢性原发性疼痛、慢性癌症相关性疼痛等。

1.3 方法

患者入室后常规建立静脉通道。麻醉诱导前0.5h，研究组予以静脉注射右美托咪定1μg/kg；对照组予以静脉注射0.9%氯化钠注射液1μg/kg。动态监测各项生命体征指标，麻醉诱导用丙泊酚1.5mg/kg+咪达唑仑0.06mg/kg+舒芬太尼0.5μg/kg+苯磺顺阿曲库铵0.15mg/kg，均静脉注射。麻醉维持应用丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1+瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·min-1。麻醉中，研究组使用右美托咪定0.3μg·kg-1·h-1静脉滴注，对照组则使用0.9%氯化钠注射液0.3μg·kg-1·h-1静脉滴注，至术毕。

1.4 观察指标

1.4.1 麻醉效果

麻醉效果评价指标包括：①麻醉苏醒时间；②自主呼吸恢复时间；③呼之睁眼时间。

1.4.2 机械痛觉阈值

术前及术后6h、12h、24h测定的机械痛觉阈值。使用触觉测量套件Von Frey Kit(意大利Ugo Basile公司)完成机械痛觉阈值的测定，测定范围为手术切口邻近2cm皮肤，将触觉测量套件的纤维尖端垂直接触皮肤，首先强度设置为0.4g，再缓慢增加，纤维尖端持续弯曲2s，即可获得使患者产生刺痛感的纤维相应的强度值(Xf)。机械痛觉阈值计算公式：Xf×最大似然值×强度间距。

1.4.3 应激指标

麻醉前15min(T0)、插管后5min(T1)、术毕(T2)、术后24h(T3)检测去甲肾上腺素(noradrenaline，NE)、皮质醇(cortisol，COR)两项应激指标。

1.4.4 血流动力学指标

麻醉前15min(T0)、插管后5min(T1)、术毕(T2)、术后24h(T3)检测心率、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)两项血流动力学指标。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组的麻醉效果

研究组的麻醉苏醒时间、自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组麻醉效果的比较Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two

2.2 两组的机械痛觉阈值

术前，两组的机械痛觉阈值比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6h、12h、24h，研究组的机械痛觉阈值均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组的应激指标

T0时，两组的NE、COR比较差异均无统计学意义(P>0.05)；T1、T2、T3时，研究组的NE、COR均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组机械痛觉阈值的比较Table 2 Comparison of mechanical pain threshold between the two

表3 两组应激指标的比较Table 3 Comparison of stress indicators between the two

2.4 两组的血流动力学指标

T0、T3时，两组的心率、MAP比较差异均无统计学意义(P>0.05)；T1、T2时，研究组的心率、MAP均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组血流动力学指标的比较Table 4 Comparison of hemodynamic parameters between the two

3 讨论

3.1 子宫肌瘤剔除术中应用右美托咪定的麻醉效果分析

丙泊酚是已知广泛应用的镇静催眠药物[7-8]，其具有多重优势，例如患者苏醒快速、持续输注后无蓄积等，但在使用过程中仍需高度重视，大剂量情况下易出现剂量依赖性呼吸和循环功能抑制[9]。因此，临床上常联合使用其他镇痛镇静药物[10]，以期减少丙泊酚不良反应的发生。《右美托咪定临床应用专家共识(2018)》[11]指出，右美托咪定属于α2-肾上腺素能受体激动剂，与其他镇痛镇静药物联合使用能发挥协同效应，能有效减少其他镇痛镇静药物用量。右美托咪定除了具备镇静镇痛作用外，还具有稳定血流动力学、抗交感等多重作用，安全范围内用药基本上不会出现明显呼吸抑制作用，是较好的麻醉辅助药物，减少麻醉药物用量同时不降低麻醉效果。本研究显示，研究组麻醉苏醒时间、自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间均短于对照组；说明右美托咪定联合丙泊酚全身麻醉用于子宫肌瘤剔除术能取得较好的麻醉效果，可能与右美托咪定的药理作用(具有肯定的镇痛与镇静作用)有关。

3.2 子宫肌瘤剔除术中应用右美托咪定对机械痛觉阈值影响的分析

适度肌松能为子宫肌瘤剔除术提供适宜的操作条件，故需要确保肌松与镇痛效果。对子宫肌瘤剔除术患者进行全身麻醉，极有可能造成机体痛觉敏化，痛觉阈值变小，而疼痛、子宫肌瘤剔除术创伤等因素则可能促使机体应激反应增强。右美托咪定通过直接影响脊髓广动力型神经元，进而阻碍疼痛相关物质释放进程，起到镇痛作用[12]。本研究显示，术后6h、12h、24h，研究组机械痛觉阈值均高于对照组；说明右美托咪定联合丙泊酚全身麻醉用于子宫肌瘤剔除术，患者的机械痛觉阈值较高。分析原因可能是由于右美托咪定能够影响阿片受体，使其耐受作用发生改变，进而使患者痛觉耐受，机械痛觉阈值相应变大。除此之外，右美托咪定的镇静作用能稳定患者情绪，减轻患者焦虑、抑郁等不良症状，有助于减轻痛觉敏化，使患者痛觉阈值随之增大。

3.3 子宫肌瘤剔除术中应用右美托咪定对应激指标影响的分析

应激反应是机体遭受创伤时自然产生的防御性反应。对子宫肌瘤剔除术患者而言，子宫肌瘤本身、子宫肌瘤剔除术等各因素均可能对机体形成刺激，进而处在明显应激状态[13]。研究表明，过度应激反应将会导致患者生理功能失衡程度加剧，而且能够经过不同信号通路降低患者痛阈，促使患者疼痛感受变得强烈[14]。由此可见，过度应激反应不仅损害机体，而且可能阻碍子宫肌瘤剔除术顺利实施及患者康复的进程。在应激源的作用下，机体可相应产生神经内分泌反应，即交感-肾上腺髓质系统兴奋，此种情况下儿茶酚胺、肾上腺糖皮质激素等释放进程加快[15]。NE由肾上腺释放，在机体应激状态下NE释放增多，将促使心脏收缩力提高，扩张心脏血管、收缩黏膜血管等[16]。COR是一种糖皮质激素，对糖类代谢的作用突出。COR在机体免疫细胞、血管、炎症、血压等之间的联系方面起到重要作用，且能维护缔结组织[17]。宋伟等[18]研究发现，右美托咪定能减轻腹腔镜结肠癌根治术患者围术期的应激反应。本研究显示，T1、T2、T3时，研究组的NE、COR均低于对照组，与上述研究结论存在一致性；说明右美托咪定联合丙泊酚全身麻醉用于子宫肌瘤剔除术，患者不同时间应激反应程度均较轻。这是由于右美托咪定能加强镇痛，进而减轻应激源(子宫肌瘤剔除术创伤、疼痛等)诱发机体氧化应激反应；另外，右美托咪定能稳定血流动力学，对氧化应激反应同样能起到抑制作用。

3.4 子宫肌瘤剔除术中应用右美托咪定对血流动力学指标影响的分析

本研究显示，T1、T2时，研究组的心率、MAP均低于对照组；说明右美托咪定联合丙泊酚全身麻醉用于子宫肌瘤剔除术，患者不同时间血流动力学更稳定。右美托咪啶能通过影响第4脑室旁的蓝斑核，起到镇静催眠效应；通过影响脊髓后角，起到抗伤害性感受效应；通过影响外周与中枢，发挥抗交感作用，促使MAP下降、心率减缓[19]。研究表明，右美托咪啶对血流动力学的作用受使用剂量影响，呈正向相关关系[20]。需要注意的是，右美托咪啶使用剂量过大可能引起心率异常改变，改变幅度超30%时就需要使用阿托品。故合理剂量的右美托咪啶不仅能在全麻诱导中发挥降压作用，而且能够良好地维持机体各项血流动力学指标。根据此项结果同样提示，高龄、基础心率慢等患者，需谨慎使用右美托咪啶。

综上所述，右美托咪定联合丙泊酚全身麻醉用于子宫肌瘤剔除术能取得较好的麻醉效果，提高机械痛觉阈值，减轻应激反应，且能维持血流动力学稳定。但是限于客观原因，本研究选取的病例数较少，未进行多中心研究，未考虑右美托咪定用药剂量对本次研究结果产生的影响，因此，右美托咪定联合丙泊酚全身麻醉用于子宫肌瘤剔除术的确切疗效仍需要进一步的研究加以验证。