肺炎支原体肺炎患儿黏液栓塞的危险因素分析

2022-05-25陈琼华郑敬阳曾丽娥林春燕尤玉婷林洁如林印涛

中国妇幼健康研究 2022年5期

陈琼华，郑敬阳，曾丽娥，林春燕，尤玉婷，林洁如，林印涛

(泉州市儿童医院呼吸科，福建泉州 362000)

肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)是住院儿童社区获得性肺炎的重要病原体，占10%～40%[1]。肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)急性期可出现不同程度的气道黏膜损伤，严重者可导致炎性狭窄甚至闭塞。有研究发现，难治性肺炎支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)支气管镜下黏膜糜烂、坏死黏膜脱落、痰栓形成、塑型性支气管炎的比例较普通MPP明显增高[2]，而部分RMPP可遗留支气管扩张、肺不张、闭塞性支气管炎等后遗症。近年来，随着呼吸内镜技术的不断进步，越来越多的支气管黏液痰栓被发现，并进行干预，取得了良好的治疗效果。本文对214例MPP患儿的临床资料进行回顾性分析，探讨MPP患儿发生黏液栓塞的相关危险因素。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年1月至2020年12月在泉州市儿童医院住院治疗的214例MPP患儿的临床资料。纳入标准：①符合MPP诊断标准[1]；②年龄≤16岁；③住院资料完整。排除标准：①其他病原导致的肺炎；②合并严重营养不良、血液系统疾病、慢性心肺疾病、先天性疾病或免疫缺陷等疾病；③住院资料不完整。本研究征得患儿监护人知情同意，获医院医学伦理委员会批准(批准文号：2019年伦审第5号)。

1.2 支气管镜检查指征及分组

结合患儿的临床表现及胸部影像检查，伴肺不张或含气不良，或符合难治性肺炎支原体肺炎诊断标准，在征得监护人同意后行支气管镜检查。根据影像学和支气管镜结果将患儿分为两组，其中，对照组(116例)包括影像检查未见肺不张或含气不良、治疗顺利、未行支气管镜检查的患儿；行支气管镜检查但镜下未见黏液栓塞的患儿；黏液栓塞组(98例)包括行支气管镜检查且镜下发现黏液栓塞，需使用痰液溶解剂灌洗，应用超细毛刷刷检，异物套篮套取痰栓的患儿。

1.3 临床资料的收集

患儿的临床资料包括人口统计学特征、病史、体格检查结果、实验室数据、影像学检查结果、气管镜检查情况、住院时间及热程等。记录住院期间检测的实验室数据，主要包括白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(NE%)、C反应蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)、D二聚体(DDR)、血小板(PLT)水平等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿的临床特征

本研究共纳入214例MPP患儿临床资料，其中对照组116例，男61例(52.59%)，女55例(47.41%)；年龄为0.89～15.35岁，平均(4.17±2.61)岁。黏液栓塞组98例，男56例(57.14%)，女42例(42.86%)；年龄0.83～11.65岁，平均(5.93±2.68)岁。两组性别差异无统计学意义(χ2=0.445，P>0.05)，但两组间的年龄差异有统计学意义(P<0.05)。

两组患儿咳嗽、湿罗音、过敏史的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，黏液栓塞组的热程、住院时间更长，发热、热峰>40℃、胸腔积液的发生率较高，咳嗽时间较短，喘息发生率较低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 黏液栓塞部位

对黏液栓塞组患儿至少完成2次气管镜检查，镜下可见支气管受累部位的支气管黏膜水肿、充血等改变，检查的同时于各受累部位取出痰栓。取出的痰栓在各个支气管肺段分布不一，见表2。黏液栓塞在影像上主要表现为相应部位的不张，见图1A；对黏液栓塞组患儿均应用稀释后乙酰半胱氨酸灌洗，其中23例使用异物套篮套取出痰栓，见图1B；有5例使用超细毛刷解除痰栓阻塞，见图1C；黏液栓塞的部位在双侧下叶支气管为多，左下叶支气管占36.73%，右下叶支气管30.61%。

表1 两组患儿临床特征的比较Table 1 Comparison of clinical features of the children between the two

表2 黏液栓塞组患儿气管镜下栓塞部位[n(%)]Table 2 Sites of mucus embolism under bronchoscopy of the children in the mucus embolism group[n(%)]

2.3 两组患儿实验室指标的比较

黏液栓塞组患儿的中性粒细胞百分比(NE%)、C反应蛋白(CRP)、D二聚体(DDR)、乳酸脱氢酶(LDH)均显著高于对照组，而白细胞计数(WBC)、血小板(PLT)均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组的嗜酸细胞(EOS)差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 黏液栓塞的临床和实验室指标预测值

ROC曲线显示年龄、热程、住院时间、NE%、CRP、DDR、LDH对诊断MPP患儿形成黏液栓塞有一定的价值，其临界值分别为4.28岁、4.5天、8.5天、51.75%、19.71mg/L、0.58mg/L和348.50IU/L，灵敏度和特异度分别为76.50%和62.90%、84.70%和68.10%、88.80%和75.90%、87.80%和44.00%、81.60%和82.80%、90.80%和92.20%，以及80.60%和70.70%；曲线下面积(AUC)分别为0.709、0.811、0.906、0.702、0.881、0.829、0.954，见图2。

表3 两组患儿实验室检查结果的比较Table 3 Comparison of laboratory results of the children between the two

2.5 多因素Logistic回归分析情况

运用年龄、热程、住院时间、NE%、CRP、DDR、LDH的界值分类定义两组患儿，并联合热峰>40℃、喘息、胸腔积液指标进行多因素Logistic回归分析，发现DDR(>0.58mg/L)、CRP(>19.71mg/L)、热峰(>40℃)、热程(>4.5天)均是导致MPP黏液栓塞的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 MPP患儿发生黏液栓塞的多因素Logistic分析Table 4 Results of multi-factorial Logistic regression analysis of mucus embolism of the children with MPP

3 讨论

3.1 MPP气道黏液栓塞的临床现状

MPP是儿童中常见的呼吸道疾病，大多预后良好，但RMPP和重症肺炎支原体肺炎一直是临床治疗的难点。MP入侵后刺激呼吸道黏膜腺体，使分泌物增加，坏死细胞及组织脱落，损伤纤毛清除功能，支气管管腔分泌物黏附或壅塞。黏液性分泌物初为透明黏液，在疾病进展的情况下，逐渐变黏稠，可导致黏液栓形成，甚至造成塑型性支气管炎。

有研究发现超过30%的RMPP会形成支气管黏液栓[3]，可造成气道通气不良，若无有效治疗，段支气管通气不良可能不可逆转。黏液栓塞是造成MPP治疗困难的重要原因之一[4]。尽管支气管镜的早期应用缩短了MPP疾病的进程，并加快疾病的恢复，对于痰栓具有治疗价值，但支气管镜毕竟是一种侵入性治疗，盲目扩大适应症可能会对患儿造成伤害。因此，在操作之前应该更仔细地评估并权衡利弊，寻找MPP黏液栓塞的标志物已受到重视。

3.2 MPP黏液栓塞的临床及实验室特征分析

为探讨可能导致MPP黏液栓塞的潜在因素，本研究中使用ROC曲线分析了临床和实验室指标。ROC曲线分析中7个独立因素的AUC，包括年龄、热程、住院时间、NE%、CRP、DDR、LDH都>0.7，表明该水平是合理的。此外，基于这7个因素的临界值进行Logistic回归分析，以提高预测的准确性，发现DDR>0.58mg/L，CRP>19.71mg/L，热峰>40℃，热程>4.5天是MPP气道黏液栓塞的重要预测因子。这些危险因素与既往报道[5-7]相一致。

本研究显示，黏液栓塞组的热程明显长于对照组。有研究显示，内生性异物形成过程常为2天～3周[8]，翟嘉等[9]报道，80%以上塑型性支气管炎患儿发热时间小于1周，最短发热时间仅为半天。本研究中黏液栓塞组热程最短2天，最长20天，热程长短不一。热程较长说明炎症持续存在，未得到有效控制，长期炎症刺激可引起气管黏膜损伤，坏死物脱落，黏液分泌增多，加速了支气管塑型物的形成。有研究认为发热时间长可能强烈提示塑型性支气管炎的形成[10]。

近年来，MPP并发血栓的报道越来越多，其表明MPP与凝血异常关系密切[11-12]。既往在临床中DDR指标主要用于肺栓塞的初步诊断，其升高提示分子标记血液高凝。近来的研究已证明，DDR不仅是纤溶系统的特殊标志物，而且还是监测炎症和严重感染的指标[13-14]。DDR水平升高，需警惕血液高凝状态促使支气管管腔黏液栓塞形成。有研究表明，DDR及纤维蛋白原可预测社区获得性肺炎的严重程度及相关预后[15]。由于患儿体内炎症细胞因子风暴，可继发严重的炎症反应，形成血管内皮大规模破坏，加上肺通气障碍，体内发生缺氧，严重干扰血流速度，DDR值升高，血液高凝，容易形成气道黏液栓塞，增加预后风险。Ling等[16]研究表明，DDR界值为0.45μg/L时，识别出缺氧MPP的敏感性和特异性分别为64.7%和75.1%。Huang等[17]的研究发现，DDR对RMPP的预测能力最高(P<0.01)，表明MPP黏液栓塞患儿存在过度炎症反应和持续时间长的血管内皮损伤。本研究也显示DDR与黏液栓塞相关性最高(OR=46.791)。