常规实验室检查对儿童社区获得性肺炎程度评估的价值

刁 敏，史瑞明，张 敏

(1.西安交通大学第一附属医院儿科，陕西 西安 710061；2.咸阳市第一人民医院儿科，陕西 咸阳 712000)

儿童社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)发病率及死亡率均较高，且重症肺炎可造成如支气管扩张、肺纤维化及闭塞性支气管炎等后遗症，其可对患儿生活质量造成严重的危害。本研究拟通过常规实验室检查，包括血常规、血清炎症因子及乳酸脱氢酶等指标，探讨其对判断和评估患儿病情严重程度的临床价值，从而为CAP的早期诊断及合理治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

选取2018年10月1日至2019年3月31日于西安交通大学第一附属医院住院治疗的590例CAP患儿为研究对象。纳入标准：①符合有关CAP的诊断标准[1]；②年龄为28天～14岁；③性别不限。排除标准：①有免疫缺陷病、长期使用免疫抑制剂；②有营养不良、先天性心脏病等基础病；③病程中院前使用过糖皮质激素；④支气管发育畸形。

根据中华医学会2013版《儿童社区获得性肺炎管理指南》中的标准，将患儿分为轻症肺炎组399例和重症肺炎组191例。本研究已由我院医院伦理委员会审核通过，所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患儿分别于住院后24小时内一次性采集空腹静脉血6mL，送本院临床检验科进行血常规、血清炎症因子C-反应蛋白(CRP)、血清降钙素原(PCT)、血沉(ESR)及乳酸脱氢酶(LDH)指标检测。检测方法：对CRP采用免疫透射比浊法，对降钙素原采用定量固相免疫测定法，对ESR采用魏氏法，对LDH采用速率法。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组基本特征的比较

在590例CAP患儿中，轻症肺炎组有399例(67.63%)，男性245例(61.40%)，女性154例(38.60%)；重症肺炎组191例(32.37%)，男性103例(53.93%)，女性88例(46.07%)，两组性别分布比较差异无统计学意义(t=2.985，P=0.090)。

在轻症肺炎组中，28天～1岁67例(16.79%)，>1～3岁140例(35.09%)，>3～7岁169例(42.36%)，>7～14岁23例(8.27%)；在重症肺炎组中，28天～1岁58例(30.37%)，>1～3岁68例(35.60%)，>3～7岁57例(29.84%)，>7～14岁8例(4.19%)，两组年龄分布差异有统计学意义(χ2=17.134，P=0.001)。

2.2 两组血常规常用指标的比较

两组患儿的嗜酸性粒细胞百分比(E%)、中性粒细胞百分比(N%)、淋巴细胞百分比(L%)、平均红细胞体积(MCV)、平均血红蛋白浓度(MCHC)、平均血红蛋白量(MCH)水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；轻症肺炎组的WBC和PLT均显著低于重症肺炎组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 轻症肺炎组与重症肺炎组血常规常用指标的比较Table 1 Comparison of common routine blood indexes of the children between the mild CAP group and the severe CAP

2.3 两组CRP、PCT、ESR及LDH的比较

轻症肺炎组患儿的CRP、PCT、ESR及LDH均显著低于重症肺炎组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 轻症肺炎组与重症肺炎组CRP、PCT、ESR及LDH的比较Table 2 Comparison of serum levels of CRP,PCT and LDH of the children between the mild CAP group and the severe CAP

2.4 各有关指标对CAP严重程度的预测价值

经ROC曲线分析显示，CRP和PCT对CAP严重程度的预测价值明显优于PLT、ESR及LDH，差异均有统计学意义(P<0.05)，见图1、表3。

表3 各有关指标ROC的曲线下参数Table 3 Parameters under ROC curve of all relevant indexes

3 讨论

CAP是感染性疾病中主要的致死原因。我国每年约有600万肺炎患者[2]，其中重症肺炎占10%，且其病死率为5.7%。在7岁以下儿童中，肺炎为常见的死亡原因。本研究中，患儿的年龄以7岁以下居多，可能是这些患儿正处于快速生长发育中，其机体免疫功能尚未完善，病原体入侵呼吸道后，未得到及时治疗而影响预后。

3.1 WBC和PLT与CAP严重程度的关系

本研究显示，重症肺炎组的WBC和PLT均显著高于轻症肺炎组(P<0.05)；WBC的灵敏度为80.10%，特异度为20.60%，AUC仅为0.523，这些说明WBC的灵敏度和特异度均不高，WBC在CAP严重程度的评估中具有一定的参考作用，但不能作为唯一的早期诊断鉴别重症肺炎的指标。有研究表明，WBC易受各类因素的反应性影响，当机体疲劳、发生呕吐、应激状态、围生期窒息、颅内出血时，其可出现改变[3]。另有研究指出，重症肺炎患者多存在凝血障碍[4]。患儿因低氧、炎症介质及各类病原微生物等损伤血管内皮细胞，从而启动凝血系统，促进血小板聚集，使血液处于高凝状态，明显增加了血小板的消耗量，导致骨髓代偿性生成血小板数量增加[5]。还有研究表明，重症肺炎时，由于支气管、肺泡炎症引起通气换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，引起低氧血症和高碳酸血症，Ca2+内流增加，红细胞和血小板更易凝集[6]。

3.2 CRP和PCT及ESR与CAP严重程度的关系

本研究显示，重症肺炎组的CRP、PCT及ESR均显著高于轻症肺炎组(P<0.05)。CRP可反映机体的感染状态及组织损伤程度。Pasternak等[7]的研究发现，在婴儿的感染性疾病中，CRP浓度>30mg/L与婴儿病死率密切相关，提示CRP在一定程度上可以预测婴儿感染性疾病的预后，且动态监测CRP变化可对早期治疗效果有很好的预测价值。有研究表明，PCT可较为准确地判断肺炎的病情严重程度[8]。也有研究认为，重症肺炎患儿的血清PCT水平升高，且与病情严重程度呈正相关，表明血清PCT可作为评估肺炎严重程度的指标[9]。当机体合并感染时，ESR会加快[10]。ESR是用来判断感染严重程度的炎性指标之一。张慧等[11]研究表明，肺炎支原体感染患儿组的ESR明显高于健康对照组，且ESR与临床肺部感染评分正相关，提示ESR不仅能反映患儿的疾病严重程度，且可用于评估预后。本研究的ROC曲线分析显示，CRP的AUC为0.738，取最佳截断值时预测儿童CAP严重程度的特异度为68.20%，灵敏度为93.70%，约登指数为0.619；PCT的AUC为0.744，取最佳截断值时预测儿童CAP严重程度的特异度为46.10%，灵敏度为90.10%，约登指数为0.362。CRP和PCT对儿童CAP严重程度的预测价值优于PLT、LDH及ESR，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示CRP和PCT的检测有助于早期识别儿童CAP的严重程度，及时采取合理的治疗方案，对改善患儿的预后、降低重症肺炎的死亡率具有重要意义。

3.3 LDH与CAP严重程度的关系

有研究认为，LDH水平与肺炎的严重程度相关，其原因可能为：当炎症刺激组织细胞后，在糖酵解过程中，由于缺乏LDH，致乳酸蓄积，进一步加重组织细胞的损害，严重者甚至出现器官功能障碍[12]。因此，可通过检测LDH水平来预测机体的炎症损伤程度[13]。本研究显示，重症肺炎组的LDH水平显著高于轻症肺炎组(P<0.05)，提示重症肺炎组患儿肺组织损伤程度较重。因此认为LDH可用于判断儿童CAP的严重程度。

综上，WBC、PLT、CRP、PCT、ESR及LDH均可作为儿童CAP的早期预警指标，为患儿得到及时诊治提供参考。