肺炎支原体混合EB病毒感染的临床免疫特征分析

2022-05-25高颂轶赵文静谢紫阳李延琪侯红红

中国妇幼健康研究 2022年5期

高颂轶，赵文静，谢紫阳，李延琪，侯红红，刘颖，王欣，田恬

(1.西安市中心医院儿科，陕西西安 710003；2.西安市儿童医院呼吸一科，陕西西安 710004)

肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)是引起各年龄段儿童急性上、下呼吸道感染的常见病原体，尤其是社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CPA)的常见病原体之一[1]。近年发现，儿童大叶性肺炎发病年龄有向小年龄段发展的趋势，且支原体感染临床表现为大叶性肺炎的情况在临床上也越来越多见。部分支原体感染患儿表现为大叶性肺炎，经大环内酯类抗生素治疗后，体温下降缓慢，热程明显延长，合并胸腔积液及肺不张发生率高，甚至发生肺坏死，对大环内酯类药物的耐药率也在逐渐升高[2]。EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)是一种亲人类B淋巴细胞的疱疹病毒，临床上发现儿童肺炎支原体肺炎合并EBV感染并不少见，发病率逐年升高[3-4]，在两者同时感染时，有可能会带来临床上的治疗困难。MP感染及EBV感染时均可引起免疫损伤及免疫紊乱，因此研究二者混合感染时的临床特征、合发症的发生率、体液免疫和细胞免疫特点等问题，可进一步分析其对导致重症肺炎及对难治性支原体感染的影响，从而有助于指导临床中免疫干预、免疫调节治疗，为预防严重并发症的发生提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性设计，选取2017年1月至2018年12月西安市中心医院和西安市儿童医院收治的99例大叶性肺炎患儿为研究对象。根据《儿科学》[5]中的标准诊断MP感染(单次MP抗体滴度≥1∶160可作为诊断MP近期感染或急性感染的参考；恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍及以上增高或降低时，可确诊为MP感染)和/或EBV感染(血清EBV早期抗原抗体(immunoglobulin G，IgG)阳性和/或衣壳抗原抗体(immunoglobulin M，IgM)阳性，同时伴有外周血PCR EBV-DNA定量>103IU/mL，提示现症EBV感染)。

按照患儿感染不同病原进行分组，MP混合EBV感染为组1(MP+EBV+，24例)，有MP感染无EBV感染为组2(MP+EBV-，40例)，无MP和EBV感染为组3(MP-EBV-，35例：有相关证据表明为大叶性肺炎，但除外MP和EBV相关检测阳性)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患儿年龄为3～11岁；②所有患儿均符合《儿科学》[5]中对大叶性肺炎的相关诊断标准，胸片检查发现患儿一个肺段、肺叶甚至全肺出现大片状致密实变阴影；③病例资料完整；④与患儿家属均签署知情同意书。排除标准：①肺气肿、肺结核、支气管哮喘；②先天性心脏病；③自身免疫性疾病；④肿瘤疾病；⑤呼吸系统畸形或异物吸入；⑥长期应用糖皮质激素；⑦严重过敏。

该研究获得西安市中心医院伦理委员会批准[批准文号20200420(1)]和西安市儿童医院伦理委员会批准(批准文号20200015)。

1.3 研究方法

1.3.1 评价指标

所有患儿入院后均观察并记录临床症状、肺部体征、年龄、性别、热程，以及并发症情况，包括胸腔积液、液气胸、肺不张，肝功异常、心肌损害、脑炎、神经系统症状等。记录三组患儿治疗期间的不良反应发生情况。

1.3.2 实验室检查

完善入院患儿的血常规、外周血异常淋巴细胞、C-反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、胸片、胸部CT、腹部超声、未经治疗前血清免疫球蛋白及淋巴细胞亚群检测。采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测血清中MP-IgM浓度，效价≥1:80有意义；采用ELISA法测定血清EBV抗体，以上试剂盒购自德国欧蒙医学实验诊断股份有限公司。采用实时荧光定量PCR(polymerase chain reaction，PCR)法测定EB-DNA定量，试剂盒购自广州中山大学达安基因股份有限公司，仪器为美国BIO-RAD公司的Lcycleriq荧光定量PCR仪。血清免疫球蛋白试剂盒购自德国西门子医学诊断产品有限公司。采用迈瑞BriCyteE6流式细胞仪测定外周血T淋巴细胞及其亚群、B淋巴细胞。严格按试剂盒说明书进行操作。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗及转归的情况

在确诊MP后，>1岁者给予静滴阿奇霉素(国药准字：H20020254，规格：0.5g)10mg·kg-1·d-1，用药5d，间隔4d，再次序贯治疗口服阿奇霉素(国药准字：H10960112，规格：0.1g)10mg·kg-1·d-1，用药3d；≤1岁者给予红霉素(国药准字：H21021678，规格：0.25g)20～30mg·kg-1·d-1，总疗程不短于2周。合并EBV感染者联用重组人干扰素α-1b注射液(国药准字：S20010006，规格：10μg)，1～2μg·kg-1·d-1，肌肉注射，疗程为5d；静滴阿昔洛韦(国药准字：H20068119，规格：0.25g)5mg·kg-1·次-1，1次/8h，疗程为7～14d。合并细菌感染者联合应用头孢类抗生素，并辅以止咳、化痰、平喘等对症治疗。在对出现影像学肺实变、胸腔积液及出现炎症反应较重者，给予联合甲泼尼龙琥珀酸钠(国药准字：HJ20170197，规格：40mg)抗炎治疗，1～2mg·kg-1·d-1，疗程为3～7d。全部患儿均临床症状消失后出院，部分影像学未完全恢复者在门诊随诊均吸收。

2.2 三组临床指标的情况

2.2.1 三组基本资料的比较

三组患儿的年龄比较差异有统计学意义(P<0.05)，组1与组2、组3的年龄比较差异均有统计学意义(t值分别为-2.825、-2.986，P<0.05)，组2与组3的年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)；三组的性别分布比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组患儿基本情况的比较Table 1 Comparison of basic information in the

2.2.2 三组临床指标的比较

在三组患儿中，热退时间、影像学恢复时间及住院时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；组1与组2、组3的热退时间比较均有明显延长(t值分别为2.664、3.241，P<0.05)，组1与组3的影像学恢复时间和住院时间比较均有明显延长(t值分别为2.019、3.583，P<0.05)，见表2。

表2 三组患儿临床指标的比较Table 2 Comparison of clinical indicators in the three

2.2.3 三组并发症的比较

三组的并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，组1与组2、组3并发症发生率比较均明显升高(χ2值分别为4.156、10.717，P<0.05)；在所有出现的并发症中，呼吸系统并发症发生率最高(92.31%)，其次为脏器损害(46.15%)，血液系统损害(11.54%)，神经系统损害为0；三组间各个系统的并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 三组血清免疫球蛋白的情况

三组的IgM水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，组1与组2、组3的IgM水平比较均有明显升高(t值分别为2.685、2.880，P<0.05)；三组的IgG和IgA水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 三组患儿并发症发生率的比较[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of complications in three groups[n(%)]

表4 三组患儿血清免疫球蛋白水平的比较Table 4 Comparison of serum immunoglobulin levels among the three

2.4 三组淋巴细胞亚群情况

三组的CD8+、CD4+、CD4+/CD8+、T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞(natural killer cell，NK cell)水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)；组1与组2、组3的CD8+水平比较均有明显升高(t值分别为2.422、2.892，P<0.05)；组1、组2分别与组3的CD4+和CD4+/CD8+水平比较均有明显下降(组1与组3比较，CD4+：t=-3.111，CD4+/CD8+：t=-4.708；组2与组3比较，CD4+：t=-3.365，CD4+/CD8+：t=-5.417，P<0.05)，组1、组2分别与组3的T淋巴细胞和B淋巴细胞水平比较均有明显升高(组1与组3比较，T淋巴细胞：t=2.010；B淋巴细胞：t=2.334，P<0.05；组2与组3比较，T淋巴细胞：t=2.512；B淋巴细胞：t=3.243，P<0.05)；组1与组3的NK细胞水平比较明显下降(t=-2.444，P<0.05)，见表5。

表5 三组患儿淋巴细胞亚群水平的比较Table 5 Comparison of lymphocyte subsets in three

3 讨论

3.1 MP及EBV感染的临床特征分析

MP感染导致大叶性肺炎，不仅损害呼吸系统，还可引起肺外脏器受累，例如心、肝、肾、皮肤、神经等多系统受损，且部分易进展为难治性肺炎支原体肺炎。EBV对于人类普遍易感，有调查资料显示，3～5岁儿童血清EBV抗体阳性率为80.7%～100.0%，至10岁时已增至100.0%[6]。大多数人最初在儿童时感染EBV并可终生携带，EBV与人类多种疾病有关，病变可涉及全身多个系统和器官，首发症状亦多种多样。有研究表明，当MP及EBV出现混合感染时，在免疫学机制上可能有重叠效应[7]。本研究显示，MP混合EBV感染与单一的MP感染、无MP和EBV感染患儿相比，在热退时间上有明显延长，并发症发生率明显升高，且MP混合EBV感染与无MP和EBV感染患儿的影像学恢复时间和住院时间比较均有明显延长(P<0.05)；考虑可能当混合感染时，叠加的免疫炎症反应增强了其对组织器官的免疫损伤，可能造成的机体损伤及感染更加难以控制，更容易出现并发症。有研究认为MP及EBV两种病原相互作用导致的疾病损伤会加重，可有肺外并发症发生率高及肝脏、心肌、血液系统损害严重等特点，从而出现更为明显地包括肌酸激酶同工酶-MB(creatine kinase-mb，CK-MB)升高等表现[8-9]。本研究显示，呼吸系统并发症发生率最高(92.31%)，其次为脏器损害(46.15%)，再次为血液系统损害(11.54%)，神经系统损害为0；考虑免疫损伤的靶器官最主要仍为初始病灶(呼吸系统)，其次为外周靶器官(肝脏、心肌等)。三组间各个系统的并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但就三组各系统的并发症发生率显示，MP混合EBV感染与单一的MP感染在呼吸系统并发症发生率更高；考虑可能与本研究收录的并发症发生总例数较少有关。另外，本次纳入的患儿多以肺部症状为首发，神经系统并发症发生率为0，也与总样本量偏少有关。但结合总体发病率情况，提示在临床治疗中，若出现病情转变及治疗效果不佳时，更应警惕呼吸系统并发症的出现，与有关文献[10-11]一致。

3.2 MP及EBV感染的免疫功能特征分析

目前认为MP感染引发肺炎与其导致免疫功能紊乱有关[12]。有研究证实，MP进入体内可影响B淋巴细胞过度激活、增殖、功能亢进，并产生各种自身抗体[13]。EBV作为一种嗜淋巴细胞DNA病毒，经由EBV侵犯B淋巴细胞，也可引起其抗原发生改变，继而导致T淋巴细胞活化成细胞毒性T淋巴细胞，以清除被感染的B淋巴细胞[14]。本研究中均于治疗前测定免疫球蛋白功能，MP混合EBV感染患儿的IgM水平均显著高于单一的MP感染、无MP和EBV感染者(P<0.05)，提示大多数患儿处于感染早期状态，分析可能在混合感染这两种病原体时，肥大细胞与嗜酸性粒细胞进行有效结合，形成相应的感染特异性致敏状态，故IgM水平明显增高；而三组的IgG和IgA水平于感染初期无明显差异，分析可能该两项指标于感染中后期会出现相应变化，但本研究未评估中后期情况，故数据显示三组之间无显著性差异。

有研究表明，MP可通过影响固有免疫细胞(巨噬细胞、NK细胞)，使CD4+及CD4+/CD8+水平下降，并产生多种细胞因子，导致机体免疫清除功能障碍，从而达到免疫损伤的目的；且MP可直接侵入机体细胞及组织内，通过表面黏附蛋白黏附到宿主细胞，以其自身的抗原多态性进行免疫逃逸，导致慢性感染和重症肺炎支原体肺炎的发生[15]。EBV感染时，患儿机体处于T淋巴细胞激活状态，CD8+呈现高度活化及增殖状态，可及时清除病毒感染细胞，但也可能导致T/B/NK细胞出现无限增长及转化恶性疾病，并能通过多种生物调节机制与宿主共进化，达到免疫损伤及器官功能损害[3]。在EBV感染活动期，可引起机体免疫功能异常，可为单一致病或混合致病重要因素。本研究显示，MP混合EBV感染、单一的MP感染的T淋巴细胞及B淋巴细胞水平均显著高于无MP和EBV感染者，提示MP及EBV感染均可引起细胞免疫功能紊乱；而MP混合EBV感染分别与单一的MP感染、无MP和EBV感染相比，CD8+均显著升高，提示在混合感染的同时，叠加的免疫因子异常可能在细胞免疫提呈中造成更为显著的影响。MP混合EBV感染、单一的MP感染的CD4+及CD4+/CD8+较无MP和EBV感染者均明显降低，提示MP和/或EBV感染时，机体固有的免疫消耗明显增高，而MP混合EBV感染的NK细胞水平较无MP和EBV感染的明显减少，也提示混合感染时，机体免疫消耗较为明显，可能影响后期疾病恢复及导致再次感染的几率升高。故在混合感染患儿中，应充分考虑其免疫消耗或免疫相对低下可能造成的后续影响。

3.3 MP及EBV感染的患儿年龄构成分析

本研究显示，MP混合EBV感染在年龄上与单一的MP感染、无MP及EBV感染者均有显著性差异，提示出现混合感染的患儿年龄相对较小，平均年龄为(5.19±1.24)岁，多为学龄前期儿童，该年龄段为EBV原发感染好发年龄[16]，可能与接触环境(幼托内共同饮食生活)有相关，造成感染率相对过高，此外可能与该年龄段患儿免疫功能相对低于大年龄段儿童有关。

3.4 本研究的局限性

本研究中收集到无支原体感染，有EBV感染患儿的比例较低；这可能与EBV更多侵犯淋巴组织有关，故其在儿童中也以传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)、慢性活动性EBV感染(chronic active epstein-barr virus infection，CAEBV)及EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(epstein-barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis，EBV-HLH)等多见[17]。而EBV肺炎在影像学上类似其他病毒性肺炎，CT上常见的表现有肺叶实变、弥漫性和局灶性实质模糊影、不规则网格影、多发粟粒性结节或小结节及伴随的磨玻璃影[18-19]。本研究拟继续收集病例，增大样本量，以进行多因素分析。