非结核分枝杆菌骨感染的CT特征分析

任会丽 胡锦兴 梁瑞云 刘志辉 方伟军 陈品儒

广州市胸科医院1放射科，2检验科，3结核内科（广州 210095）

非结核分枝杆菌（non-tuberculosis mycobacteria，NTM）是除结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌菌种［1］。可以侵犯人体肺脏、淋巴结、骨骼、关节、皮肤和软组织等组织器官，并可引起全身播散性疾病。近年来，在播散性NTM 病中，骨关节NTM 感染特别是脊柱感染的报道逐渐增多［2-4］。但非结核分枝杆菌全身骨感染的CT 表现鲜有报道。笔者收集广州市胸科医院近6年经临床初诊确诊的22 例非结核分枝杆菌骨关节感染患者的CT 图像资料进行归纳分析，总结非结核分枝杆菌骨感染的CT 影像特点，以期为临床早期诊断和治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2015年1月至2021年1月广州市胸科医院门诊及住院确诊非结核分枝杆菌骨感染的患者22 例，所有入组病例经我院临床、实验室检查及病理确诊符合纳入标准的患者。本研究中男8例，女14例；年龄范围为32～77岁；平均患病年龄（50 ± 12.21）岁，60 岁及以下的患者占77.2%（17/22），合并NTM肺病的患者13例。

1.2 诊断及纳入标准NTM 骨感染诊断依据参照《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识（2012版）》［5］：（1）骨活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性）；（2）骨质破坏周围软组织检查，发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并NTM 培养阳性。纳入标准：具有完整的临床资料及CT 影像学检查资料，无合并其他骨肿瘤及骨感染性病变。

1.3 检查方法采用日本东芝Asteion16 排螺旋CT 机进行软组织窗及骨窗的轴位扫描，管电压120 KV，管电流80～150 mA，采集层厚为1 mm，螺距为0.985，重建间隔为3 mm，重建层厚为3 mm，进行矢状位及冠状位的多层面重建（MPR）观察。

1.4 CT 观察非结核分枝杆菌骨感染的CT 影像图像主要观察指标包括：骨质破坏的部位、形态、数目、有无合并脓肿、死骨、椎间隙/关节间隙受累情况，边缘有无合并硬化环。按照解剖学部位，将骨质破坏的部位分为中轴骨、四肢带骨、长骨及关节；按照常规习惯，将厚度＜3 mm 的边缘硬化环者列为薄硬化环，将厚度≥3 mm 者列为厚硬化环，二者兼有者列为混合硬化环，归纳其影像特征。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行分析；计数资料采用χ2检验，若理论频数1 ≤T＜5，则使用精确概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非结核分枝杆菌骨感染的发生部位22 例患者中柱骨骨质破坏占16 例：胸椎10 例，包括腰椎9 例，骶椎8 例，胸骨3 例，肋骨4 例；其中3 例仅中柱骨骨质破坏；12 例合并四肢带骨骨质破坏，包括髂骨7 例，锁骨6 例，肩胛骨5 例，耻骨2 例，髋骨1例，其中5例又合并长骨骨质破坏，其中肱骨4例，股骨2 例。关节骨质破坏者7 例，其中膝关节6 例，腕关节1例，踝关节1例。单部位骨质破坏的占7例，4 例发生在关节，2 例椎体，1 例肋骨；两个部位骨质破坏者占2 例，其余13 例均为多部位、多节骨、跳跃性骨质破坏。

2.2 非结核分枝杆菌骨感染的CT特点本组病例中非结核分枝杆菌骨感染患者骨质破坏形态包括溶骨性破坏、成骨性破坏和混合性骨质破坏，16 例中轴骨中，斑片状、片状溶骨性骨质破坏10例，混合性骨质破坏5例，结节状成骨骨质破坏1例；破坏骨质边缘合并厚硬化环及混合硬化环者10例，薄硬化环4例，仅1例无硬化环；中轴骨中合并脓肿及死骨各3例，累及3个及以上椎体者占12例，椎体附件受累者5 例，椎体塌陷者1 例，椎间隙狭窄者1 例。12 例四肢带骨中，斑片状、片状溶骨性骨质破坏7 例，混合性骨质破坏4例，结节状成骨骨质破坏1例；破坏骨质边缘合并厚硬化环及混合硬化环者8 例，薄硬化环3例；合并脓肿4例，死骨2例。5例长骨均呈溶骨性骨质破坏，合并厚及混合硬化环3例，薄硬化环2例，合并脓肿3例，死骨1例。7例关节骨质破坏均呈小囊状溶骨性骨质破坏并合并脓肿，6 例合并薄硬化环，1例合并混合硬化环，合并死骨1例，关节间隙受累3 例。当发生不同部位时，NTM 骨感染在骨质破坏形态、硬化环、脓肿及椎间隙及关节间隙受累情况差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、图1。

表1 非结核分枝杆菌骨感染CT 特征分析Tab.1 CT characteristic of bone infection with non-tuberculosis mycobacteria例

3 讨论

CT 影像学检查能清晰地显示骨质破坏的形态、部位、数目、椎间隙/关节间隙受累情况及周围伴随征象，归纳其影像特点，有助于提高NTM 骨感染的早期诊断。

非结核分枝杆菌骨感染骨质破坏范围较广、分布散在、累及部位较多，本组病例中16 例分布于中轴骨，12例四肢带骨、5例长骨、7例关节，13例患者呈多部位、多节骨、跳跃性骨质破坏，破坏部位以胸椎、腰椎、骶椎多见，其中12 例累及3 个及以上椎体，其次为髂骨、锁骨、肩胛骨、膝关节等。这与国内学者的研究［6］相似，椎体NTM 和结核病最常累及胸腰椎；颈椎较少见，本组病例中骶椎骨质破坏也比较常见。笔者认为NTM 骨感染范围广、分布散在主要跟NTM 菌毒力低、致病性弱有关，当菌群沿相邻终板的供血血管播散时，由于菌群毒力低，加上纤维软骨的阻挡作用，菌群不会立即导致骨质破坏，而当NTM 脱落到无瓣Batsons 静脉丛系统时，菌群发生逆行，感染扩散，产生多椎体、多部位骨质破坏；发生于椎体时很少只累及相邻两个椎体，往往呈跳跃性分布，累及多个椎体。

非结核分枝杆菌骨感染骨质破坏呈多形态改变，包括斑片状、片状状溶骨性破坏、混合性骨质破坏、单纯成骨性骨质破坏，中轴骨分别占62.5%、31.25%、6.25%，这与国内学者的研究［7］有所不同，分析原因为本文涉及全身的骨质病变，病变发生长骨及关节时基本表现为溶骨性破坏，与单纯脊柱的骨质破坏有不一致的地方。而溶骨性骨质破坏边缘合并片状、斑片厚硬化环及混合硬化环者占66.67%，薄硬化环占26.67%，分析原因在于NTM 菌的非特异性慢性化脓性炎症，对邻近骨质慢性刺激，破坏骨质边缘的硬化环可能与骨修复、持续刺激成骨细胞增殖有关。椎间盘及关节间隙受累者少见，笔者推测这可能与NTM 毒力、致病力较弱及病程迁延有关。非结核分枝杆菌很少突破椎体终板、关节软骨，椎间盘及关节间隙不被波及。可累及椎体附件，这个附件的血管相对丰富有关，NTM 感染与转移瘤一样可以沿血流波及椎体附件。死骨及椎旁脓肿占18.75%，脓肿相对局限，椎体塌陷占6.25%，这与结核的骨质破坏及脓肿形成不同［8］。结核杆菌毒力强，容易引起溶骨性骨质破坏，边缘硬化环少见，干酪性坏死之后，继而液化坏死，向椎旁流注形成脓肿，可以向上下跨1～2个以上椎体水平，而NTM骨破坏相对很少，由于NTM 菌毒力弱，骨质破坏的同时边缘骨质修复硬化，限制了非结核分枝杆菌向周围播散，也很少引起血管的破坏损伤，形成死骨。四肢带骨CT特征基本同中轴骨的改变。NTM 累及长骨、关节时，骨质破坏均见囊状溶骨性骨质破坏，长骨合并薄硬化环比例为2/5，关节合并薄硬化环比例为6/7，合并脓肿者相对多见，分别为3 例和7 例，这与中轴骨及四肢带骨的CT 特征有所不同，关节的骨质破坏与中轴骨及四肢带骨的骨质破坏、边缘硬化环、脓肿及关节间隙受累情况有显著差异，笔者认为可能为非结核分枝杆菌可经血行到达肌肉附着较少而血管丰富的骨松质，由于其菌量少毒力低，骨质破坏相对较局限，边缘骨性刺激小，硬化环较薄。因此NTM 骨感染发生在中轴骨、四肢带骨及关节不同部位时，其CT 表现不同。

非结核分枝杆菌骨感染鉴别诊断：（1）结核性骨髓炎和关节炎：30 岁以下者占80%，脊柱常常是其好发部位，多发生在两个或以上多个连续的椎体中。其原因为血管通过椎间动脉供给两个相邻的椎骨，加上椎间盘的血液丰富，结核杆菌往往累及到相应的椎间盘，进而软骨下骨骨质破坏，椎间盘突入椎体，导致椎间隙变窄；结核杆菌毒力强，破坏供血血管，导致死骨形成；椎旁及周围常合并软组织脓肿；而NTM 骨感染很少累及连续两个或多个椎体，椎间隙很少受累，死骨及脓肿少见。（2）骨转移瘤：好发年龄为40～70岁，以多发为主，常累及红骨髓丰富的区域，如脊柱、骨盆及长管骨等；骨质破坏常规分为溶骨型、成骨型和混合型3 型，溶骨型呈虫蚀样、穿凿样或融冰样骨质破坏，周围无硬化边，周围易形成软组织肿块，很少形成脓肿；成骨型呈斑点状、斑片状密度增高影，甚至为象牙质样，骨小梁紊乱；混合型具有以上二者的特点。椎体转移瘤常累及椎弓根并形成椎旁软组织肿块，椎体破坏并塌陷。NTM 骨感染溶骨性骨质破坏大多伴有厚及混合型硬化环，周围很少伴软组织肿块及脓肿，椎体塌陷少见；成骨型骨质破坏往往呈结节状。（3）淋巴瘤：原发性是指病变仅限于骨骼系统或周围软组织，继发性指病变骨组织外的淋巴瘤在病变发展中波及至骨。发病高峰在50 岁，多累及富含红骨髓的长管骨和扁骨，以股骨最多，其次是骨盆。早期骨质无明显改变，当累及骨骼时可有溶骨性破坏，可伴骨旁软组织，成骨性骨质改变及混合性骨质破坏少见［9］。溶骨性骨质破坏呈筛孔样、虫蚀样或地图样，多合并广泛的骨质硬化。NTM骨感染溶骨性骨质破坏呈斑片状，边缘多伴厚及混合型硬化环，混合性骨质破坏相对常见，可见成骨性骨质破坏，骨旁很少伴软组织肿块。

总之，非结核分枝杆菌病骨感染患者病灶累及部位较广，CT 表现以多部位、多节骨、跳跃性骨质破坏为主，中轴骨及四肢带骨骨质破坏以溶骨性及混合性骨质破坏多见，破坏骨质边缘多合并厚及混合硬化环，较少累及椎间盘，脓肿及死骨少见；关节以溶骨性小囊状骨质破坏多见，常合并薄硬化环及脓肿，可累及关节间隙；NTM 骨感染发生在中轴骨、四肢带骨及关节不同部位时，CT 表现不同，具有一定典型的CT 特征，为临床的早期诊断提供依据。