肺黏液表皮样癌误诊1例及思考

史文松 方会娟 胡玉缀 常国涛 杨玉伦

作者单位：1. 450053 河南 郑州,郑州人民医院/河南中医药大学人民医院胸外科 2. 450053 河南郑州，河南中医药大学第五临床医学院 3. 450052 河南 郑州,郑州大学第一附属医院胸外科 4. 450053 河南 郑州,郑州人民医院/河南中医药大学人民医院病理科 5. 450052 河南 郑州,郑州市第九人民医院老年医学科

肺黏液表皮样癌(pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC)是一种罕见肺部肿瘤，临床误诊率高，本文报道1例误诊的病例，并复习相关文献及总结思考。

病例资料

患者男性，24岁，因“体检发现左肺下叶阴影1月余”为主诉于2021年7月6日入院，1月余前患者因体检行胸部CT提示：左肺门团块占位灶伴局部阻塞性改变，大小约40 mm，建议支气管镜进一步检查。否认发热、咯血、胸闷、反复呼吸道感染及呼吸窘迫等症状。后于外院行两次气管镜检查均提示：左肺下叶背段新生物完全堵塞管腔，活检病理示：(左肺下叶背段新生物)送检支气管黏膜组织呈慢性炎改变。给予“左氧氟沙星”抗感染治疗，院外服用“阿奇霉素”半月，后再次复查胸部CT较前变化不明显。后为进一步诊治来我院，查体未见特殊，患者一般情况可，入院胸部增强CT提示：左肺下叶背段可见团片状异常密度影，较大截面积约为41×43 mm，动脉期CT值约为87HU，静脉期CT值约为109HU，边界欠清，周围可见结节影(见图1～3)。考虑良性病变，建议治疗后复查，必要时活检。于我院行纤维支气管镜检查，提示左肺下叶上段支气管开口处可见新生物，表面光滑，质硬，触之易出血(见图4)，在左下叶上段新生物部位活检6块，送病理，活检时出血，应用氩气刀止血。活检结果仍示呼吸道黏膜慢性炎。PET-CT提示：左肺下叶上段大小5.3×4.7×3.0 cm软组织肿块影，边界清楚，边缘尚光整，放射性摄取不均匀异常增高，平均SUV=3.2，最大SUV=4.7，病灶周围及远端见斑片状、结节状密度增高影，放射性摄取未见异常增高，考虑慢性炎性病变、肺隔离症可能大，不除外低度恶性肿瘤。

图1A-1C 肺黏液表皮样癌肺窗横轴位、冠状位、矢状位(见左肺下叶上段支气管闭塞并凸向下叶气管中央) 图2A-2C 肺黏液表皮样癌纵隔窗横轴位、冠状位、矢状位(可见肿块压迫下肺动脉征象)

图3A-3C 肺黏液表皮样癌三维重建与气管关系(可见左肺下叶上段支气管闭塞)，(精诊医疗科技提供)

详细与患者及家属沟通后因肿块较大且伴随阻塞性肺炎情况，保守治疗无效，后行胸腔镜辅助下左肺下叶切除术，术中快速冰冻提示恶性肿瘤，随行左肺下叶癌根治术。术后病理提示：结合免疫组化、特殊染色及基因检测符合：低级别黏液表皮样癌，未累及被膜，缝钉切缘、支气管断端及肺门脉管未见特殊(见图5)。免疫组化结果显示:CK5/6(灶状+),P40(-),TTF-1(-),CK7(+),NapsinA(-),Syn(-),CD56(-),CgA(+),CK(+),Ki67(index约3%),S-100(-),HMB45(-),SMA(-),CEA(部分+),P63(局部弱+),CD10(-),PAX-8(-),CK8/18(+),EMA(+),CAM5.2(+),TFE3(-),Vim(-)。特殊染色结果显示:PAS(+)。分子病理结果显示:MAML2(+)。(第5、6、7、9、10组淋巴结)淋巴结均未见癌转移。肺癌多基因(EGFR、ALK、ROS1、HER2、RET、NRAS、BRAF、KRAS、PIK3CA)检测未检测到突变，术后11天出院。

讨 论

原发性肺黏液表皮样癌(pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC)非常少见，属气管肿瘤的一种，起源于呼吸道黏膜下腺体，局限于气道时又称为气管支气管黏液表皮样癌(tracheobronchial mucoepidermoid carcinoma，TMEC)。PMEC绝大多数为低度恶性，和肺腺样囊性癌(pulmonary adenoid cystic carcinom, PACC)是原发性肺唾液腺型肿瘤(primary pulmonary salivary gland-type tumors, PSGT)的两种主要类型，与 PACC 患者相比，PMEC 患者通常更年轻，主诉持续时间更短，症状更少，并且更有可能接受手术治疗并实现 R0 切除(手术治疗的患者)；此外，PMEC患者的生存期显著优于PACC患者。PSG占所有肺癌的0.09%，发病率为0.07/100,000人年[1]，PMEC最早在1952年由Smetanat[2]进行报道。主要临床表现为咳嗽、喘息、咯血、反复呼吸道感染、呼吸窘迫症状等，常被误诊为肺不张、哮喘，亦有和本例一样无特殊症状体检发现的患者，症状出现主要和瘤体位置和生长速度有关。

图4 肺黏液表皮样癌气管镜下观，可见堵塞左肺下叶上段支气管开口并凸出，黏膜光滑 图5A 肿瘤组织由实性巢团排列的表皮样细胞和中间型细胞及腺腔样排列或单个的黏液细胞组成(HE，×200)；图5B FISH检测发现MAML2基因重排，可见红绿色分离信号(×1000油镜)

PMEC多为中央型生长，主要位于段及段以上支气管，多为气管支气管腔内软组织结节及肿块，卵圆形或分叶状，沿支气管壁生长，最长径与支气管走形长径平行，与近心端支气管管腔呈钝角，支气管内可见“空气新月征”。大体表现可分为四型：腔内息肉型、腔内外肿块型、管壁全层浸润型和周围型肿块。根据其病理分化程度将其分为低级别和高级别两类，低级别MEC的特征是可见黏液细胞、表皮样细胞和中间型细胞并存，一般局限于支气管支气管，并不侵犯相邻肺实质。高级别MEC中，常可见坏死、细胞核多形性、有丝分裂活跃、表皮样细胞或中间型细胞巢样生长，能浸润周围肺实质。高级别MEC更少见，通常低级别肿瘤预后较好，一般认为黏液细胞越多，恶性程度越低，表皮样细胞越多，恶性程度越高。儿童和老年人均可见发病，多好发于年轻人，绝大多数儿童均为低级别肿瘤，成年人可见高级别病变，多数研究报道男性发病略高于女性。临床需与支气管内膜结核、类癌、腺样囊性癌及其它腔内生长的息肉状良性肿瘤鉴别。

胸部CT通常在诊断中起到一定作用，结合多平面重组(multiple planar reformation, MPR)图像后处理可评估其沿气道壁生长的形态，容易合并阻塞性肺炎及肺不张，增强时多呈轻中度强化，本例即为沿左肺下叶上段支气管生长，可见上段局部肺不张。PET-CT大多数高代谢，延迟扫描，代谢可下降或升高不超过10%，本例呈现不均匀代谢增高。因其多为中央型生长，气管镜起到很关键的作用，多数可经纤维支气管镜检查观察到其大小、表面光滑程度、累及范围和血管丰富程度，并可活检进行病理诊断。但需注意支气管黏液表皮样癌表面多覆盖正常呼吸道上皮，灌洗和刷检的阳性率很低，另如果纤支镜下抓取活检组织过少，可能也无法取得病变组织。本例患者前后共行3次纤维支气管镜，镜下考虑瘤体较硬，活检取得表面组织，病理均提示炎性病变。这时经支气管细针穿刺 (transbronchial needle aspiration，TBNA)或超声支气管镜下穿刺(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)[3]或许可获益更大。奚俊杰[4]研究21例患者中，纤维支气管镜下可见到占位85.7%(12/14)，但病理诊断阳性率仅为42.9%(6/14)，刷检阳性率为O%(0/5)。另部分较小或局限于气管内的肿瘤亦可采取内镜下切除，可采用热、冷消融术、硬质支气管镜尖端直接切除,氩/混合氩等离子体凝固、二氧化碳冷冻疗法和电回路等单种方法或联合应用[5]，单次或多次支气管镜下切除。另儿童多为低级别肿瘤，因其侵袭性较弱，局部切除亦可获得较好治疗效果，同时尽可能防止更大的手术创伤及损伤肺组织，内镜下治疗有一定优势。另有报道对于怀孕期间发现时，治疗亦有一定优势，可暂时缓解其引起的呼吸窘迫及反复感染情况，必要时待生孩子稳定后，再行彻底手术切除[6]。综上，当遇到影像行MPR重建后肿物位于近端支气管内、沿气道生长或伴阻塞性肺炎时应考虑到本病可能。不可一味进行内科抗炎治疗，必要时支气管镜下细针/超声支气管镜下穿刺、镜下切除尽早获得病理结果，方可避免误诊。

但对于PMEC的治疗，最佳手段仍为手术[7]，必要时可行袖式切除获得R0切除[8]。对于高级别PMEC，以手术为主的综合治疗，方可获得更佳的治疗效果，术后辅助方案尚无定论，可结合基因突变情况综合评估，靶向治疗可使部分患者获益，如为野生型，治疗方案同非小细胞肺癌。对于拒绝手术或无法手术者，尽快获得病理及基因突变情况指导后续治疗，另粒子植入、射频消融可作为局部治疗手段联合化疗及靶向治疗应用。患者年龄、双侧肿瘤、肿瘤大小、病理分化分级、淋巴结转移、远处转移、TNM分期和治疗，是影响PMEC患者预后的独立因素[9]。本例患者目前在随访中,其预后将会进一步观察。

综上，PMEC是一种罕见气管黏膜下腺体起源的低度恶性肿瘤，多沿气道生长，手术切除为其最佳治疗手段。本文旨在提高对该疾病的认识、减少误诊，达到早期诊断和手术治疗。