四种多模式镇痛方案对全膝关节置换术后康复影响的回顾性分析

汤永南，侯大标，罗东斌，罗斯敏

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是终末期膝骨关节炎最有效的治疗手段，它能显著提高患者的生活质量，改善膝关节功能。但术后早期患者不满意率高达20%，其中抱怨术区疼痛占了80%［1］。随着快速康复理念的发展，无痛病房的开展显得尤为重要，这涉及围手术期的全程管理。近年来很多中医院已经开始在术前应用耳穴贴压治疗外科术后疼痛及分娩镇痛，并且取得了良好的效果［2］。耳穴贴压对TKA 快速康复的全程管理影响方面的研究，国内外未见文献报道。本文对广州市中西医结合医院及暨南大学附属第一医院骨科2015 年4 月至2020 年4 月关节外科行初次单侧TKA 的537 例骨关节炎患者围手术期情况进行回顾性分析，以期找到TKA 最佳的复合镇痛方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015 年4 月至2020 年4 月在广州市中西医结合医院及暨南大学附属第一医院骨科住院并行初次单侧TKA 骨关节炎患者537 例。

1.2 分组

镇痛统计分组A 组：耳穴贴压超前镇痛联合股神经阻滞220 例；B 组：耳穴贴压超前镇痛联合隐神经阻滞135 例；C 组：塞来昔布超前镇痛联合股神经阻滞95 例；D 组：塞来昔布超前镇痛联合隐神经阻滞87 例。四组患者术中均采用“鸡尾酒”注射的方式进行膝关节后关节囊和滑膜局部浸润镇痛。

1.3 方法

具体镇痛方法 ①耳穴贴压超前镇痛：取双侧神门、交感、皮质下三穴，再配合膝关节前、后、内、外手术区域相对应的穴位。术前1 天用酒精消毒耳廓，将0.5 cm×0.5 cm 的王不留行籽小胶布贴敷于选定的耳穴上。术前1 天、术后每天均用拇指、食指在耳廓内外按压胶布，早上8 点、中午12 点、晚上8 点各按压1 次，每次按压15 分钟。同时术后每次功能锻炼前后各增加1 次按压，按压以出现酸胀麻热等反应为宜。直至术后第7 天停用。②塞来昔布超前镇痛：术前1 天开始口服塞来昔布胶囊，每次200 mg，早晚各一次，直至术后第7 天停用。③单次股神经阻滞：将高频超声探头放置于腹股沟中点下方2 横指处，超声显示股三角区域，在搏动最明显的股动脉外侧找到高回声的股神经，单次注入0.5%罗哌卡因25 mL。④单次收肌管隐神经阻滞：将高频超声探头置于髂前上棘和髌骨上极连线的中下1/3 处，探头与骨面相垂直，移动探头直至清楚地显示收肌管解剖结构，比如股四头肌内侧头、缝匠肌和股动脉等，采用平面内进针技术定位穿刺针至股动脉和隐神经的侧面，单次注入0.5%罗哌卡因25 mL。

1.4 评价指标

观察指标收集患者一般资料，包括性别、年龄、BMI、有无合并糖尿病、有无合并高血压病、ASA 分级、K-L 分级和术前VAS 疼痛评分。收集术前、术后1 天、3 天、7 天的静息状态的VAS 疼痛评分、股四头肌肌力、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表评分、主动关节活动度（initiative range of motion，I-ROM）。

1.5 统计学分析

统计分析采用SPSS 20.0 统计软件包进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用方差分析。计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 四组患者一般资料比较

四组患者术前性别、年龄、BMI、ASA 分级、是否合并糖尿病、是否合并高血压病、K-L 分级、VAS 评分和PSQI 量表评分差异无统计学意义（表1）。

表1 四组患者一般情况比较

2.2 四组患者术后静息状态VAS 疼痛评分比较

术后第3 天和第7 天A 组和B 组分别与C 组或D 组比较有统计学差异（P＜0.05），术后第1 天四组比较无显著性差异（P＞0.05），见表2。

表2 四组患者术后静息状态VAS 评分比较

2.3 四组患者术后股四头肌肌力比较

A 组和C 组股四头肌肌力在术后第1 天和术后第3 天明显比B 组和D 组差，差别有统计学差异（P＜0.05），见表3。

表3 四组患者术后股四头肌肌力比较

2.4 四组患者术后PSQI 量表评分比较

术后PSQI 量表评分，总分范围为0～21 分，得分越高，表示睡眠质量越差，失眠程度越高。0～5分正常，6～7 分轻度，8～21 分中重度。A 组和B 组术后第1 天、3 天、7 天PSQI 量表评分均低于同时间段的C 组和D 组，差异有统计学意义（P＜0.05），而A组和B 组相互间无统计学差异（P＞0.05），见表4。

表4 四组患者术后PSQI 量表评分比较

2.5 四组患者术后膝关节I-ROM 比较

A 组和B 组术后第1 天和第3 天膝关节主动活动度明显比C 组和D 组大（P＜0.05），而A 组和B 组相互间无统计学差异（P＞0.05），见表5。

表5 四组患者术后膝关节I-ROM 比较

3 讨 论

终末期骨关节炎患者有效的治疗手段就是TKA，患者大多为老年人，恢复慢，对疼痛耐受差。随着快速康复理念的推行，患者围术期全程舒适是每一位关节外科医生和麻醉科医生共同努力和追求的目标［3］。影响TKA 术后康复的因素有疼痛、睡眠、下肢肌力和关节活动度［4］。本研究正是基于此而引入这四个观察指标来评判四种多模式镇痛方案的疗效。

本研究观察到，四组患者术前性别、年龄、BMI、ASA 分级、是否合并糖尿病、是否合并高血压病、K-L 分级、VAS 疼痛评分和PSQI 量表评分差异无统计学意义，说明四组患者术后具有可比性，结果判读不会产生偏倚。四组术后VAS 疼痛评分比较，术后第3 天，A 组和B 组是尚能忍受的程度范围，而C 组和D 组是强烈疼痛范围，说明股神经阻滞和隐神经阻滞在镇痛效果上差别不大，但耳穴贴压明显优于塞来昔布的超前镇痛，结果与张升娟的研究报道相一致［5］。而术后第1 天四组均无显著性差异，均为轻微疼痛，这是由于术者在膝关节腔内注射了“鸡尾酒”［6］，里面含有罗哌卡因、倍他米松等成分，起到很好的局部镇痛作用［7］。所以术后第一天四组镇痛效果相当，到术后第3 天，关节腔的镇痛成分已经失效，这时候就能反映出耳穴贴压或塞来昔布联合神经阻滞的效果。术后第7 天，A 组和B 组患者疼痛感知已经降至轻微疼痛范畴，C 组和D 组评分虽有下降，但仍在疼痛尚能忍受级别。所以耳穴贴压在TKA 术后早期起到很好的镇痛效果，特别是联合股神经或隐神经阻滞。

A 组和C 组股四头肌肌力在术后1 天和术后3 天明显比B 组和D 组差，提示股神经阻滞降低了股四头肌肌力，而隐神经阻滞几乎对股四头肌肌力不造成影响，这可以通过神经解剖及功能来理解。隐神经是股神经的终支，属于皮支，仅负责皮肤感觉，所以不会影响股四头肌肌力。股神经是混合神经，有肌支和皮支，肌支支配缝匠肌、股直肌、股外侧肌和股中间肌，所以阻滞股神经可以降低股四头肌肌力［8］。一篇荟萃分析表明，TKA 术后内收肌管隐神经阻滞与股神经阻滞镇痛效果相当，但隐神经阻滞对股四头肌影响小，有利于术后早期活动和功能康复［9］。董秋月等［10］研究观察到隐神经阻滞后TKA 术后患者首次下地时间明显早于股神经阻滞组，行走距离也明显多于股神经阻滞组。减弱股四头肌肌力对于TKA 术后患者的康复是不利的，容易引起患者术后肌无力跌倒，甚至造成骨折［11］。患者下地行走时需有人看护搀扶，增加了护理负担，甚至需要延缓患者下地行走时间，这与快速康复理念背道而驰。

A 组和B 组术后第1 天、3 天、7 天PSQI 量表评分均低于同时间段的C 组和D 组，差异有统计学意义，而A 组和B 组相互间无统计学差异。Tan等［12］通过比较TKA 术后内收肌管阻滞与股神经阻滞对患者镇痛及早期康复的影响提示，疼痛引起的睡眠障碍和恶心呕吐发生率两组无统计学差异。结合本研究结果，提示耳穴贴压能明显改善TKA 患者术后睡眠质量，甚至在术后第7 天即已恢复正常睡眠。良好的睡眠是维持人体健康心理和生理的保障及反映［13］。有研究发现TKA 患者术后睡眠障碍能诱发抑郁，增加血浆促肾上腺皮质激素和皮质醇水平，从而抑制患者免疫反应，导致假体周围感染［14］。

A组和B组术后第1天和第3天I-ROM明显比C组和D组大，而A组和B组相互间无统计学差异。提示耳穴贴压能增加TKA 患者术后主动关节活动度，有利于患者术后早期进行功能锻炼，增强患者康复自信。I-ROM 的大小主要与膝关节肿胀程度呈负相关，膝关节越肿胀，患者越难屈曲膝关节，导致I-ROM 减小［15］。Yin 等［16］分析了86 例老年股骨粗隆间骨折患者术中、术后失血量，认为采用耳穴贴压联合氨甲环酸比单纯应用氨甲环酸更能有效减少术中总失血量及输血率。所以本研究采用耳穴贴压减少了TKA 术中及术后截骨创面的隐性失血，从而减轻术后膝关节肿胀程度，极大便利患者主动屈伸功能锻炼。

综上所述，TKA 患者采用耳穴贴压联合单次收肌管隐神经阻滞能有效缓解术后疼痛，不干预患者股四头肌肌力，极大促进患者早期关节锻炼，提高患者睡眠质量，真正达到TKA 术后快速康复的目的。