乳房切除术后3种皮瓣处理的效果评价

何文君，洪泓，梁素琼，黄丽芳

乳腺癌手术后血清肿形成与患者的年龄、乳房大小、既往疾病史（如高血压）、术中电刀使用、腋窝淋巴结清扫及清扫的数量、既往手术史以及使用药物（如肝素、他莫昔芬）等有关［1，2］。血清肿的起源尚不清楚，广泛认为是乳腺癌手术难避免的术后并发症。近年来，许多研究和临床实践试图找出有效的方法来防止血清肿形成，基本共识是如何减少乳房切除术后的死腔是最好的策略［3］。为了实现这一结果，较早前就提出的几种方法包括闭式吸引引流、皮瓣固定等延续至今［4］，但由于同质性问题，研究结果的差异性较大。本研究通过回顾性分析方法比较了闭式负压引流、皮瓣固定和医用组织胶皮瓣固定对乳房切除术后血清肿形成的影响，提供一个较完整的临床治疗结果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年2 月至2021 年4 月在我院进行全乳房切除术或改良根治术的乳腺癌患者的临床资料。纳入标准：①病理诊断为浸润性乳腺癌或导管原位癌；②完成乳房切除术或改良根治的手术过程，术中未出现严重并发症；③有6 月的随访资料。保乳手术或进行乳房重建的患者不在研究范围；排除围手术期具有明显凝血障碍或严重出凝血疾病的患者。根据皮瓣处理不同，将入选患者分为常规缝合组（A 组）；切口缝合前进行皮瓣固定组（B 组）；切口缝合前医用组织胶进行皮瓣固定（C组）。

1.2 方法

所有手术均由经验丰富的乳房外科医生进行。依据肿瘤位置、乳房大小及形态实施梭形切口，方向为横向或纵向，切口至少离肿瘤边缘3 cm。根据选择的手术方法不同，或单纯切除乳房，或对胸大肌、胸小肌、腋窝间的淋巴结进行清扫，手术结束后对创面进行清洗，吸净清洗液后于患者腋下放置引流管。引流管放置于胸壁外侧，接低负压引流瓶，每天记录引流量。引流量＜50 mL/24 h 时拔出引流管，继续引流3～5 d 拔出。对于没有腋窝清扫的情况下，引流量＜50 mL/24 h 当日或次日拔出。

皮肤闭合使用可吸收缝合线或丝线缝合。①A 组患者进行皮肤间断缝合；②B 组患者根据皮瓣的范围，以4 cm 间隔将皮瓣缝合到胸肌上，切口皮肤间断缝合；③C 组将医用胶3 mL 涂抹在皮瓣和胸壁肌肉上，加压3 min后切口皮肤间断缝合。

1.3 观察和记录内容

所有患者进行至少6 月术后随访评价。①血清肿形成、判断及处理记录血清肿形成时间、穿刺及穿刺次数和量、抗生素治疗。所有血清肿的诊断通过B 型超声确定。血清针穿刺标准：血清导致伤口延迟愈合、淋巴液渗漏和/或皮瓣坏死；血清肿引起疼痛；血清肿被污染或感染的血清肿需要穿刺引流。②记录手术部位感染包括创面化脓性渗出、局部发红、疼痛或肿胀加重以及发烧。③记录肩部功能和活动能力包括术前及每次随访中，使用手臂、肩部和手部残疾（DASH）问卷进行评估，评分标准介于0（无残疾）到100（最严重的残疾）之间［5］。④手术疼痛评价采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）。⑤记录胸壁美容和皮肤凹痕的情况。要求患者按照李克特量表（Likert scale）从1 到10 对胸壁的自我评价和感知美容效果进行评分。

1.4 统计学分析

所有统计分析采用SPSS 25.0 进行。一般特征以连续变量的平均值±标准偏差表示，或以分类变量的频率和百分比表示，3 组间采用单因素方差分析，P＜0.05，认定差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象一般情况

总共108 例患者入组，平均年龄50.8±16.3 岁，其中A 组30 例、B 组42 例、C 组36 例。3 组患者的一般资料见表1。

表1 患者的基本资料［n（%），±s］

表1 患者的基本资料［n（%），±s］

注：* Fisher 精确检验；A 组：常规缝合；B 组：皮瓣固定；C 组：医用胶组；CCI：查尔森合并症指数；BMI：体质指数

平均年龄/岁平均CCI BMI肿瘤部位外侧内侧乳晕抗凝治疗吸烟手术方法单纯乳房切除Auchincloss 术patey 术肿瘤分期Tx Tis 1～2 3～4淋巴结分期N0 N1 N2 N3新辅助化疗伤口长度/cm A 组（n=30）50.4±11.7 4.6±2.0 23.6±4.4 21（70.0）8（26.7）1（3.3）3（10.0）23（20.0）3（3.0）16（53.3）11（36.6）1（3.3）3（10.0）18（60.0）8（26.7）22（73.3）6（20.0）2（6.7）0 9（30.0）16.6±3.2 B 组（n=42）52.3±14.2 4.3±2.2 24.1±5.0 29（69.0）9（21.4）4（9.5）4（9.5）25（22.5）5（11.9）24（57.1）13（31.0）2（4.8）4（9.5）30（72.7）18（16.4）30（71.4）8（18.6）3（7.1）1（2.4）14（33.3）16.8±2.3 C 组（n=36）50.5±12.6 4.8±2.3 24.2±4.8 25（69.4）10（27.8）1（2.8）3（23）16（8.3）4（11.1）24（66.7）8（22.2）0 3（8.3）29（80.6）4（11.1）27（75.0）6（16.7）2（5.6）1（2.8）11（30.6）17.3±2.7 P 值0.766 0.593 0.852 0.768*1.000*0.030 0.775*0.169*0.999*0.946 0.539

2.2 三组间血清肿的发生和差异

（3～7 天内）B 超检查结果显示几乎所有患者均有程度不同血清肿，A、B、C 组分别有1 例（3.3%）、4 例（9.5%）和5 例（13.9%）超声检查未发现血清肿。但总共20 例患者的血清肿需要穿刺处理，这些均发生在接受腋窝淋巴结清扫患者中，其中A 组有7 例（23.3%）、B 组有7 例（7.3%）、C 组为6 例（16.6%），尽管A 组占比高于B 组和C 组，但三组间发生例数没有统计学意义（表2）。

表2 各组发生血清肿穿刺情况［n（%）］

2.3 随访资料

三组之间在术后引流量、术后疼痛、手术部位感染例数、再住院病例、术后门诊关于切口创面附加处理就诊没有显着差异。三组之间没有观察到肩部功能的差异。（表4）。随访6 月结果，三组之间也没有观察到美容和凹陷的显着差异。手术后1 年，美容似乎略有改善。术后1 年，所有三个研究组的皮肤凹陷患者数量均有所减少（表4）。

表4 随访结果

表3 各组发生血清肿及其他并发症情况（例）

3 讨 论

血清肿形成是乳房切除术后常见并发症，不但局部疼痛，还可能导致伤口并发症如手术部位感染、伤口裂开和皮瓣坏死，患者通常出院后还需要在门诊处理血清肿及相关的并发症。血清肿的病因可能是多因素的因果关系，术中减少死腔有利于控制血清肿的形成已成共识［6］，具体方法如使用各种腋窝淋巴结清扫技术、皮瓣固定技术、硬化剂、纤维蛋白胶、奥曲肽和压力服来消除死腔，但结果相互矛盾，没有达成一种统一的有效方法，也没有具体的皮瓣解剖方法被证明有利于减少血清肿的形成［6-8］。本研究分析三种方法--直接缝合切口、皮瓣缝合固定和医用胶瓣固定，结果是没有发现其中一项具有明显优势。

通过皮瓣固定关闭死腔的各种技术已被广泛分析。不断有研究认为皮瓣固定在减少临床显著血清肿方面有良好结果［8，9］，但也有研究表明使用组织胶固定皮瓣产生的结果与使用缝合线固定皮瓣的结果相似。据信，这两种方法都通过将皮瓣密封到胸肌上来减少死腔，这可以减少淋巴渗漏并限制液体的积聚。然而，没有大样本的随机对照试验进一步的研究阐明使用缝合线或组织胶进行皮瓣固定是否更好［11］。

血清肿的客观评估、采取何种方法或是否需要进一步处理等问题可能受外科医生主观判断影响，常取决于他们的临床习惯，并非所有血清肿都具有临床意义。通过超声波检查发现血清肿的比例很高，临床实际中大多数的血清肿不需要处理。出于这个原因，本研究仅分析具有临床意义的血清肿才可能有实际意义的结果。

三组中所有需处理的血清肿均进行了腋窝淋巴结清扫，这符合腋窝间隙是血清肿形成的预测因素，尤其在接受改良根治术的患者中发病率最高［7，12］，因为腋窝的死腔难以充分闭合。肩部功能和活动能力下降是乳房切除术后的常见并发症。将皮瓣固定到胸肌如用缝合线或医用胶固定皮瓣是否会影响术后肩部的活动，没有关于皮瓣固定对术后肩部功能和活动能力影响的报告。本研究的数据没有发现使用缝合线固定皮瓣或医用胶与常规皮肤缝合组间的差异。作者认为肩功能的影响只是与乳房切除术范围和大小有关，而不是是否进行了皮瓣固定。将皮瓣固定在胸肌上可能会导致皮肤出现不必要的凹陷，除了缝线造成的皮肤凹陷外，术后由于出现纤维性瘢痕组织，在血清肿吸收后仍可存在皮肤美观问题。因此，在三个组中都观察到不同程度的皮肤不整，但随着时间的推移都明显改善，本研究没有发现这个问题在三组间的明显差异。

本项研究存在一些不足可能影响研究的结果：①手术不是由同一组医生完成；②样本量低的原因导致较低的统计功效，临床意义的差异未被发现，或者犯统计学错误率高。总之，本研究结果显示，乳房切除术后皮瓣的处理中选择的方法如常规闭合切口、缝合线皮瓣固定和使用医用组织胶，对于防止血清肿的形成没有显著的差别，这与某些报告强烈建议使用缝合线进行皮瓣固定有所不同［14］，这也可能是乳房切除术后腋窝引流充分以及良好的压迫有关。更多的临床积累和研究有待寻找更好的皮瓣处理方法，提高生活质量。