显微手术对脑神经胶质瘤术后康复进程、神经功能及血清miR-720、miR-375 水平的影响

王勇

（民权县人民医院神经外科，河南 商丘 476800）

国家癌症中心最新数据显示，2014 年全国中枢神经系统肿瘤发病率为7.4/10 万，其中脑神经胶质瘤（Brain glioma，BG）发病率最高，约35%～60%[1]。BG 5 年病死率仅次于胰腺癌和肺癌，高居恶性肿瘤第三位[2]。外科手术切除是治疗BG 的主要手段。BG 位置特殊，传统开颅手术肉眼辨识度较低，易导致正常组织损害及肿瘤切除不彻底，创伤大、术后恢复较差等原因使其临床应用受到一定限制[3]。随显微神经外科技术进展，显微技术已逐渐广泛用到颅脑肿瘤切除术中[4,5]。MicroRNA（miRNA）参与多种病理生理过程，为恶性肿瘤诊疗提供了新思路。研究证实，BG 患者血清微小RNA-720（MicroRNA-720，miR-720）、miR-375 异常表达，有望成为BG 诊断、治疗及预后评估的潜在标志物[6]。基于此，本研究尝试分析显微手术对BG 术后康复进程、神经功能及血清miR-720、miR-375 水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月～2019 年2 月我院收治的105 例BG 患者，按治疗术式不同分为显微组（n＝53）和传统组（n＝52）。其中显微组男36 例，女17 例；年龄24～68 岁，平均42.76±7.85 岁；体质量指数（Body mass index，BMI）18～29 kg·m-²，平均22.79±2.24 kg·m-²；病程1～14 月，平均6.74±2.39 月；肿瘤大小1～7 cm，平均4.52±1.06 cm；肿瘤分级：Ⅰ～Ⅱ级31 例，Ⅲ～Ⅳ级22 例；肿瘤部位：额叶21 例，颞叶17 例，顶叶15 例；肿瘤分型：星形细胞瘤35 例，多形性胶质母细胞瘤18 例。传统组男33 例，女19 例；年龄22～69 岁，平均44.12±8.24 岁；体质量指数（Body mass index，BMI）18 ～30 kg·m-²，平 均23.15±2.41kg·m-²；病程1～15 月，平均7.05±2.61月；肿瘤大小1～7 cm，平均4.27±1.13 cm；肿瘤分级：Ⅰ～Ⅱ级29 例，Ⅲ～Ⅳ级23 例；肿瘤部位：额叶22 例，颞叶18 例，顶叶12 例；肿瘤分型：星形细胞瘤37 例，多形性胶质母细胞瘤15 例。两组性别、年龄、BMI、病程、肿瘤大小、肿瘤分级、肿瘤部位、肿瘤分型均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会审批通过（伦理批号：20161102006）。纳入标准：符合BG 的诊断标准[7]，并经计算机断层成像（Computed Tomography，CT）、磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）检查确诊；接受手术治疗，且手术耐受性良好；术前未行放化疗；患者及家属知情同意。排除标准：合并多灶性癫痫者；合并其他恶性肿瘤者；合并感染性疾病者；有颅脑手术史者；凝血功能障碍者；精神疾病及认知障碍者。

1.2 方法

显微组采用显微手术治疗：MRI 指导下设计皮瓣位置、大小及入路。仰卧位，全麻，术前0.5 h 给予甘露醇（规格：50 mL: 10 g，吉林康乃尔药业有限公司，国药准字：H22020036）、地塞米松（规格：1mL: 5mg，江苏吴中医药集团有限公司苏州制药厂，国药准字：H32021400）减轻肿瘤周围水肿，距肿瘤最近位置常规开颅，打开脑膜，松解表面蛛网膜，显微镜下从肿瘤外围胶质增生带或水肿带进入，尽量避开颅内功能区，切除肿瘤（中心向外围切除或整体切除），尽可能减少正常脑组织损伤。

传统组采用传统开颅手术治疗：仰卧位，全麻，行颅脑开窗术，使胶质瘤中心及周围浸润部分充分暴露，通过主观视觉及治疗经验判断肿瘤组织与正常组织的界限，切除肿瘤组织，对体积较大、分界不清的肿瘤，先在瘤内进行切除，减压后再分块切除周边增生病变组织。术后处理：术后转重症监护病房，动态监测患者瞳孔变化、意识状态、颅内压、血压、尿量、术区引流量，注意预防术后脑出血、脑积水、急性脑水肿等并发症。术后24 h 内行头部CT 检查，确认有无脑梗死、颅内出血等情况，术后3 d 内进行头颅MRI检查，评估肿瘤切除程度。

比较两组的手术有关指标、治疗一周后临床疗效，比较术前、术后6 个月、12 个月两组患者的智能、智力和日常生活活动能力、脑脊液激素水平、血清miRNA 水平和术后并发症。

1.3 观察指标

1.3.1 手术有关指标

记录手术有关指标，包括：手术时间、切口长度、术中出血量、术后下床时间、住院时间。

1.3.2 临床疗效

经颅脑CT 检查显示肿瘤病灶完全消失为显效；病灶并未完全消失，缩小程度＞50%有效；未达到上述标准为无效。将显效、有效计入总有效。

1.3.3 智能、智力和日常生活活动能力

分 别 以 改 良 长 谷 川 痴 呆 量 表（Revised Hasegawa Dementia Scale，HDS-R）、简易智力状态检查量表（Simple mental state examination scale，MMSE）、Barthel 指数（Barthel index，BI）评分来评估患者的智能、智力和日常生活活动能力。HDS-R 总分32.5 分，≥30 分、29.5～20 分、19.5～10 分、＜10 分分别为智能正常、轻度智能低下、中度智能低下、重度智能低下；MMSE 总分范围0～30 分，分值越高，智力状态越高；BI 分值0～100 分，日常生活活动能力与评分正相关。

1.3.4 脑脊液激素水平

腰椎穿刺取脑脊液5 mL，采用放射免疫法测定脑脊液神经肽指标β-内啡肽（β- Endorphins，β-EP）、催产素（Oxytocin，OT）、精氨酸升压素（Arginine vasopressin，AVP）水平。

以单一有机体系作为溶剂，溶解纤维素并催化转化制备5-HMF过程中，虽然具有成本较低、反应周期较短等优点，但一般需要高温高压的条件；且生成的5-HMF易热解，导致得率较低，部分有机溶剂环境污染问题较严重，不符合绿色化学的理念。

1.3.5 血清miRNA 水平

抽取患者外周静脉血5 mL，3500rpm 离心9min 后分离血清，加入RNA 酶混匀，裂解（酚-氯仿法），提取总RNA，逆转录为cDNA，采用逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）测定血清miR-720、miR-375 水平，反应条件：95℃预变性20 s，95℃变性10 s，60℃退火20 s，70℃延伸10 s，共42个循环，采用2-ΔΔct法计算血清miR-720、miR-375水平。

1.3.6 并发症

术后观察统计患者偏瘫、失语、颅内压增高、切口感染等并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术有关指标

显微组手术时间、切口长度、术后下床时间、住院时间均较传统组短，术中出血量较传统组低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术有关指标比较（±SD）

表1 两组手术有关指标比较（±SD）

注：与传统组相比，*P ＜0.05。

组别 例 手术时间（min） 切口长度（cm） 术 中 出 血 量（mL） 术后下床时间（d） 住院时间（d）传统组 52 91.35±10.72 12.84±2.02 282.54±19.68 6.82±2.39 10.43±1.84显微组 53 65.72±8.04* 5.51±1.30* 169.29±14.75* 3.57±1.68* 6.74±1.21*

2.2 临床疗效

传统组无效10 例，有效26 例，显效16 例，总有效率为80.77%（42/52）；显微组无效3 例，有效29例，显效21例，总有效率为94.34%（50/53），显微组明显高于传统组（χ2＝4.456，P＝0.035）。

2.3 HDS-R、MMSE、BI 评分

表2 两组手术前后HDS-R、MMSE、BI 评分比较(±SD)

表2 两组手术前后HDS-R、MMSE、BI 评分比较(±SD)

注：与术前相比，*P＜0.05；与传统组相比，#P ＜0.05。

组别 例 HDS-R 评分（分） MMSE 评分（分） BI 评分（分）术前 术后6 个月 术后12 个月 术前 术后6 个月 术后12 个月 术前 术后6 个月 术后12 个月传 统组 52 19.07±2.19 20.94±1.96* 22.72±1.75* 21.97±2.83 25.60±2.25* 27.16±1.68* 47.35±6.96 65.87±8.30* 74.72±9.07*显 微组 53 18.28±2.41 22.59±1.47*# 24.85±1.20*# 22.64±2.47 27.49±1.84*# 28.75±1.04*# 45.06±8.74 73.29±7.08*# 79.83±6.26*#

2.4 神经肽指标

两组术前脑脊液β-EP、OT、AVP 水平无明显差异（P＞0.05）；两组术后6 个月、12 个月脑脊液β-EP、OT、AVP 均较本组术前降低（P＜0.05），且显微组术后6 个月、12 个月脑脊液β-EP、OT、AVP 水平均高于传统组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后神经肽指标水平比较(±SD)

表3 两组手术前后神经肽指标水平比较(±SD)

注：与术前相比，*P＜0.05；与传统组相比，#P ＜0.05。

组别 例 β-EP（ng·L-1） OT（ng·L-1） AVP（ng·L-1）术前 术后6 个月 术后12 个月 术前 术后6 个月 术后12 个月 术前 术后6 个月 术后12 个月传 统组 52 97.08±7.64 62.72±4.06* 70.61±5.37* 9.47±2.13 4.95±1.02* 5.84±1.28* 21.93±4.05 10.75±1.64* 12.15±2.42*显 微组 53 98.26±8.52 75.04±5.81*# 81.27±6.49*# 10.05±2.47 6.46±1.39*# 7.59±1.75*# 22.64±3.26 14.62±2.09*# 16.84±3.27*#

2.5 miR-720、miR-375

两组术前血清miR-720、miR-375 水平无明显差异（P＞0.05），显微组术后6 个月、12 个月血清miR-720 水平低于传统组，miR-375 水平高于传统组（P＜0.05）；两组术后6 个月、12 个月血清miR-720 均较本组术前降低，miR-375 水平均较本组术前提高（P＜0.05）。见表4。

表4 两组手术前后miR-720、miR-375 水平比较（±SD）

表4 两组手术前后miR-720、miR-375 水平比较（±SD）

注：与术前相比，*P＜0.05；与传统组相比，#P ＜0.05。

组别 例 miR-720 miR-375术前 术后6 个月 术后12 个月 术前 术后6 个月 术后12 个月传统组 52 3.72±1.25 2.96±0.84* 2.37±0.61* 0.49±0.11 0.62±0.09* 0.71±0.08*显微组 53 4.06±1.04 2.25±0.70*# 1.96±0.45*# 0.46±0.09 0.74±0.07*# 0.80±0.05*#

2.6 并发症

传统组术后出现偏瘫、颅内压增高各2 例，失语、切口感染各3 例，术后并发症发生率为18.87%（10/52）；显微组术后出现偏瘫、失语、切口感染各1 例，术后并发症发生率为5.66%（3/53），显微组低于传统组（χ2＝4.456，P＝0.035）。

3 讨论

BG 发病率呈逐年升高趋势，且恶性程度较高，预后较差，疾病负担日益加重[8]。传统开颅手术由于肉眼辨识度较低，往往导致肿瘤组织无法彻底切除，复发率高，且病灶切除时易累及正常组织，导致神经功能损害[9]。

近年来，显微手术已逐步用于脑外科中。研究指出，BG 浸润性进展时，显微镜下组织特征表现为质地较脆、色泽较暗，与周围正常脑组织呈现显著差异[10]。因此，显微镜下更易区分病灶组织，达到理想的治疗效果。本研究数据显示，显微手术总有效率显著高于传统开颅手术，与陶治鹤等研究一致[11]。本研究中，显微组手术时间、切口长度、术后下床时间、住院时间均较传统组短，术中出血量及并发症发生率较传统组低。提示显微手术具有创伤小、切口小、手术时间短、并发症少、术后康复快等特点。分析原因在于，显微手术基于影像学定位在显微镜下切除病灶，术野及病变辨识度更高，实现病灶组织更精准切除，最大程度减少正常组织损伤，保留重要血管，保护神经系统完整及其功能正常。另外，显微手术减少正常脑组织损伤，对患者认知及预后改善具有重要作用。本研究中，显微组术后6 个月、12 个月认知功能、日常生活能力均明显优于传统组，进一步证实显微手术可对正常脑组织和脑功能区发挥保护作用。

β-EP、OT、AVP 是一类内源性活性物质，对神经系统具有一定的保护作用[12]。多项研究显示，手术等侵袭性操作可造成BG 患者神经功能损伤，导致术后神经肽水平降低[13,14]。

本研究数据显示，术后6 个月、12 个月两组脑脊液β-EP、OT、AVP 水平均较术前降低，但显微组高于传统组，提示显微手术利于BG 患者神经肽水平恢复。分析认为，显微镜具有放大手术视野和充足照明作用，便于区分瘤体和正常脑组织，显微镜下恶性瘤体多呈灰红色或黄褐色、质地脆，最大限度保留脑部神经功能，且显微手术切口小，避免正常脑组织大面积暴露，保护脑组织正常功能。

本研究创新性探讨发现，术后6 个月、12 个月两组血清miR-720、miR-375 水平均显著改善，但血清miR-720 水平低于传统组，miR-375 水平高于传统组，提示显微手术利于BG 患者血清miR-720、miR-375 水平恢复，考虑与显微手术术野及病变辨识度更高，提供肿瘤切除效果有关。

综上可知，显微手术治疗BG 疗效确切、手术安全，可调节血清miR-720、miR-375 表达，利于脑脊液神经肽水平恢复，改善认知功能及日常生活能力。但由于本研究为小样本、单中心研究，尚有待多中心、前瞻性研究进一步证实。