超声引导微创经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石的疗效及安全性分析

路智勇 邵启潮 李大功

（宁陵县人民医院泌尿外科，河南 商丘 476700）

复杂性肾结石（Renal calculi，RC）为临床常见疾病，是指铸型结石或伴有肾脏解剖结构、功能异常的多发疾病，种类多样。受到复杂性RC 分布复杂、结石巨大等因素影响，导致其成为临床泌尿外科治疗的难题之一，手术是主要治疗方法[1]，而手术方式的选择是临床治疗的关键。常规开放性等手术疗法治疗复杂性RC，效果确切，但也存在创伤大、肾脏损伤风险大等弊端。近年随着微创技术发展，微创疗法已逐渐取代传统开放性手术，成为临床首选。经超声引导微创经皮肾镜碎石取石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）具有定位准确、简单、安全高效等优点，并可在术中实时监测碎石残留情况，协助寻找残石，为治疗该疾病的重要方法[2]。近年，有研究指出，微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗复杂性RC 效果良好，手术安全、高效，且能提高结石清除率[3]。但回顾既往研究发现，其多从复杂性RC 治疗效果等方面进行研究，对超声引导微创PCNL 治疗后患者肾功能、炎性应激反应的研究较少。基于此，本研究选取我院88 例复杂性RC 患者，将围术期指标、结石清除率作为基础，并在其基础上探讨超声引导微创PCNL 对患者肾功能、炎性应激反应的影响。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院88 例复杂性RC 患者（2018 年2月～2020 年4 月），依照随机数字表法将其分为两组，各44例。两组一般资料均衡可比（P＞0.05），见表1。研究经我院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料

纳入标准：均经CT、静脉尿路造影等检查确诊；均为单侧复杂性RC；无自身免疫缺陷疾病；知情本研究并签署同意书；无出血性疾病。排除标准：合并慢性肾炎；心肺功能异常；尿路感染；凝血功能异常；恶性肿瘤；手术禁忌证；不能配合研究。

1.2 方法

对照组接受开放性肾切开取石术治疗。全麻，健侧卧位，垫高腰腹部，使腰桥抬高，术侧腰部充分展平，在11 肋至12 肋间作斜切口，打开Gerota 筋膜，游离，暴露肾盂，纵行切开，取石钳取出结石，对于较大、较多的肾盂结石，可切开肾盂，方向为向肾窦内延伸，钳夹结石，使用脑膜剥离子缓慢将结石撬起并钳出；对于巨大鹿角形结石，可在肾实质处作切口取石，在彻底游离肾动静脉后，经外周静脉注入20%甘露醇、肌酐2g+10%葡萄糖，阻断肾蒂，造影确认结石、肾盂、肾盏间解剖关系，取肾实质放射状（或外侧弧形）切口，取出结石，冲洗，间断缝合切口，止血，经肾盂置入双J 管，至膀胱，间断缝合肾盂，置双腔引流管。

观察组接受超声引导微创PCNL 治疗。硬膜外麻醉，截石位，经患侧输尿管逆行插入输尿管导管至肾盂，取俯卧位，垫高患侧肾区腹部，促使腰背部呈低拱形状，B 超引导下穿刺，穿刺针经肾盏至肾盂，拔出针芯。导入斑马导丝，扩张，从F8 开始，增至F18，每次增加F2，留置Peelway 鞘，建立微创PCNL 操作通道。经Peel-way塑料套管鞘，将输尿管镜插入肾盂，使用灌注泵冲洗，寻找结石，钬激光碎石机功率调整为20～40 W，将钬激光光纤抵在结石处，从结石边缘开始碎石，使用“蚕食法”将其击碎至2～3mm，高压水流将结石冲至体外，对于较大结石，可使用鳄嘴钳取出，术后常规置入双J 管、导尿管、肾造瘘。

1.3 检测方法

分别于术前、术后1 d、术后1 周采集患者5 mL 静脉血，4000 rpm 离心分离，时间为10 min，取血清低温保存。使用ELISA 法测定血清白细胞介素-10（Interleukin-10，IL-10），使用免疫比浊法测定C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP），使用全自动生化分析仪（普朗医疗公司PUZS-300X 型）测定白细胞计数（White blood cell，WBC 计数）、尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）、脂质运载蛋白（Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、肌酐（Serum creatinine，Scr）。

1.4 观察指标

（1）结石清除率。（2）手术相关指标，包括手术时长、术中失血量。（3）术后恢复情况，包括下床活动及住院时间。（4）术前、术后1 周肾功能，包括血清BUN、NGAL、Scr。（5）术前、术后1d 炎性应激反应，包括WBC 计数、CRP、IL-10。（6）并发症。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 结石清除率

术后1 个月，观察组结石清除率为97.73%（43/44），较对照组81.82%（36/44）高（χ2=4.456，P=0.035）。

2.2 围术期指标

观察组手术、下床活动及住院时间较对照组短，术中失血量较对照组少（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标对比(±SD)

表1 两组围术期指标对比(±SD)

注：与对照组对比，aP＜0.05。

组别例数 手术时长（min） 下床活动时间（d） 住院时间（d） 术中失血量（mL）对照组44 96.42±14.71 12.07±3.46 18.67±5.19 124.09±20.61观察组44 54.18±10.39a 6.31±2.57a 12.50±3.24a 65.78±12.54a

2.3 肾功能

术后1 周，两组血清BUN、NGAL、Scr 均有所升高，但观察组血清BUN、NGAL、Scr 水平均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组肾功能对比(±SD)

表2 两组肾功能对比(±SD)

注：与对照组对比，aP＜0.05；与同组术前对比，bP＜0.05。

组别例数 BUN（mmol·L-1） NGAL（μg·L-1） Scr（μmol·L-1）术前 术后1 周术前 术后1 周术前 术后1 周对照组44 5.97±1.14 9.04±1.76b 3.05±0.66 3.76±0.80b 84.06±9.26 105.43±10.25b观察组44 5.68±1.03 6.23±1.25ab 2.91±0.57 3.18±0.74a 86.17±10.22 91.60±9.87ab

2.4 炎性应激反应

术后1d，与对照组对比，观察组WBC 计数、CRP、IL-10 水平均较低（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎性应激反应对比(±SD)

表3 两组炎性应激反应对比(±SD)

注：与对照组对比，aP＜0.05；与同组术前对比，bP＜0.05。

组别例数 WBC 计数（×109·L-1） CRP（mg·L-1） IL-10（ng·L-1）术前 术后1d 术前 术后1d 术前 术后1d对照组44 5.12±0.86 16.79±1.46b 5.07±0.99 31.65±4.07b 4.19±1.02 26.39±5.18b观察组44 5.43±0.97 11.35±1.28ab 5.18±1.12 20.42±3.15ab 4.58±0.93 15.07±4.66ab

2.5 并发症

观察组出现1 例切口感染、2 例器官损伤、2例尿瘘，并发症发生率为11.36%（5/44）；对照组出现4 例切口感染、5 例器官损伤、4 例尿瘘，并发症发生率为29.55%（13/44）。观察组并发症发生率较对照组低（χ2=4.470，P=0.035）。

3 讨论

本研究结果显示，观察组结石清除率较对照组高，手术、下床活动及住院时间较对照组短，术中失血量较对照组少，且并发症发生率较对照组低。与其研究结果类似。

相较于传统开腹手术，超声引导微创PCNL具有以下优势：能清晰地显示入路上各层组织结构，帮助医师分辨肾脏内结石，暴露结石位置，选择穿刺角度及深度，提高穿刺准确性，促使手术安全性提高；超声引导确认穿刺针进针角度，能避免穿刺时偏斜，按照设定方向进针，还可在一定程度上减少放射线引起的辐射损伤，减少并发症；借助超声引导能选择最佳穿刺通道，可最大限度处理肾盏结石，有助于提高结石清除率，还可从多角度观察、监测结石位置，减少结石残留；微创，能减少机体损伤，从而减少术中失血量，缩短术后恢复时间[4-6]。因此，超声引导微创PCNL 治疗复杂性RC，能优化手术相关指标，提高结石清除率，减少并发症。

肾切开取石、经皮肾镜取石等手术方法虽对复杂性RC 具有一定治疗效果，但其也可损伤肾功能。本研究数据还发现，术后1 周，两组血清BUN、NGAL、Scr均有所升高，但观察组血清BUN、NGAL、Scr 水平均低于对照组，说明，两种手术方法均可损伤肾功能，但超声引导微创PCNL 对肾功能影响较小。

经手术等致伤因素刺激，机体可自主激活防御功能，从而产生炎性反应，适量且均衡的炎性因子有助于保护机体，而在过度释放下，可加重机体损伤[7]。CRP 为机体损伤、出现炎性反应时肝脏合成的急性时相反应蛋白，其水平变化与感染、损伤、炎性反应呈正相关；WBC 计数也是机体损伤、炎性反应的敏感指标，其水平显著升高可表明机体出现损伤或炎性反应；IL-10 具有免疫调节作用，不仅能抑制促炎因子表达，还能控制炎性反应导致的机体损伤[8-10]。本研究还发现，术后1d，观察组WBC 计数、CRP、IL-10 水平均较对照组低，可见，超声引导微创PCNL 治疗复杂性RC，对患者炎性应激反应影响较小。其主要原因可能与该术式属于微创方法，能减少机体损伤，从而降低炎性应激反应有关。此外，行超声引导微创PCNL 还应注意：术中穿刺时尽量避开肾脏大血管、血流丰富区域，以减少血管损伤、出血量；对于结石分布在多个肾盏的患者，可从肾中盏后排肾盏穹隆部位穿刺，以减少出血。

综上，超声引导微创PCNL 治疗复杂性RC，能优化手术相关指标，提高结石清除率，促进恢复，且对患者肾功能、炎性应激反应影响较小。