重组人血小板生成素联合免疫抑制治疗对儿童重型再生障碍性贫血的疗效及对细胞因子表达的影响

孙培卓 薛胜楠

（河南省南阳市第二人民医院，河南 南阳 473000）

再生障碍性贫血（AA）是骨髓造血功能衰竭类疾病，重型再生障碍性贫血（SAA）是AA 的一种，是多种因素综合作用的结果，临床表现为发热、皮肤或黏膜出血，病情危笃，严重者危及生命[1]。

目前，免疫抑制（IST）是治疗SAA 的常用方案，通过向机体注射免疫抑制剂，参与人体内循环，调节免疫进程，达到治疗疾病的目的，具有一定的效果，但SAA 患儿经IST 治疗后，对血制品输注仍有较强的依赖性，预后不理想，需要寻求更佳安全有效的治疗方法[2]。

重组人血小板生成素（rhTPO）是一种适用于血小板减少症的药物，通过调节造血生长因子，促进血小板释放[3]。由于rhTPO 联合IST 治疗儿童SAA 的资料较少，故本研究以64 例SAA 患儿为研究对象，采用rhTPO 联合IST，分组干预，探讨其疗效及对细胞因子表达的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究在实施前已向医院伦理委员提出申请，并被批准。将医院收治的64 例SAA 患儿（时间：2017 年2 月~2021 年2 月）随机分为两组，各32例。其中对照组男12 例，女20 例，年龄3~12（6.45±0.41）岁。观察组男14 例，女18 例，年龄3~13（6.37±0.33）岁。两组一般资料内容完整可比（P＞0.05）。

纳入标准：（1）所有患者均符合《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017 年版)》[4]中有关SAA 的诊断标准；（2）患儿及家属充分了解本研究内容，自愿参加，并在协议书上签字。

排除标准：（1）治疗前1 个月服用过其他改善SAA 药物者；（2）严重肝、肾器官功能异常者；（3）免疫系统疾病以及结核者；（4）对本次研究药物过敏者。

1.2 方法

当患儿血红蛋白（Hb）≤60 g·L-1、血小板（plt）≤10×109·L-1时, 向患儿体内输入悬浮红细胞（RBC）及plt；

IST 治疗：在患儿未出现感染，体内Hb＞80 g·L-1、plt＞20×109·L-1时，进入千级层流洁净病房，向患儿静脉滴注兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）（法国: Genzyme Polyclonals S.A.S，注册证号S20150035，规格：5 mL：25 mg），3.5 mg·（kg·d）-1，连续滴注5 d，首次先将兔ATG 加入到100 mL 0.9%生理盐水中，静脉滴注1 h，试验是否出现过敏情况，若无过敏效应，继续滴注剩余兔ATG，每日滴注兔ATG 前0.5 h，先静脉滴注甲泼尼龙（常州四药制药有限公司，国药准字H20173357，规格：40 mg），4 mg·（kg·d）-1，并持续伴随ATG静脉滴注直至结束。第6 天开始，激素逐渐减量，并在第21 天停用激素。

rhTPO 联合IST 治疗：在结束5 d 滴注兔ATG后，接受皮下注射rhTPO（沈阳三生制药有限责任公司，国药准字S20050048，规格：15000 U·mL-1），300 U·（kg·d）-1，1 次·d-1，连续用药三个月。对照组患儿接受IST治疗，观察组患儿接受rhTPO联合IST 治疗。结束治疗后随访一年，评价各项指标。

1.3 观察指标

1.3.1临床疗效

评定标准[5]：

（1）完全缓解（CR）：停止依赖成分输血，血红蛋白正常（依据同年龄、同性别儿童），中性粒细胞＞1.5×109·L-1，血小板＞100×109·L-1；

（2）部分缓解（PR）：脱离血制品输注，血常规各项指标未达到SAA 标准；

（3）未缓解（NR）：未脱离血制品输注，血常规各项指标仍达SAA 标准。治疗有效率为CR、PR 例数之和与总例数的比值。

1.3.2 血液因子水平

于治疗前（T0）和治疗后6 个月（T1）、治疗后12 个月（T2），分别抽取患儿外周空腹静脉血8 mL，取4 mL，置于抗凝管中，用血液分析仪进行血常规检测。并记录治疗后血常规，包括plt、Hb、网织红细胞绝对值（ARC）。

1.3.3 输血时间

记录患者脱离plt 输注天数、脱离RBC 输注天数。血红蛋白＞70 g·L-1定义为脱离RBC 输注，血小板＞20×109·L-1定义为脱离plt 输注。

1.3.4 细胞因子表达水平

酶联免疫吸附测定法，将剩余的4 mL 血液离心，分离血清，检测白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-10（IL-10）和干扰素-γ（IFN-γ）水平，研究所用试剂盒购于武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司。

1.4 统计学分析

将本研究收集的病例数据输入至SPSS24.0软件系统，进行分析，以±SD 表示计量资料，以率（%）表示计数资料；分别采用t/ χ2检验，不同时间指标比较采用重复测量方差分析，以0.05为分界线，P 小于此数值表示有统计学差异。

2 结果

2.1 临床疗效比较

两组治疗效率无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 血液因子水平比较

两组plt、Hb、ARC 水平组间效应、时间效应、交互效应差异有统计学意义（P＜0.05），T0时，两组间plt、Hb、ARC 水平均无统计学差异（P＞0.05）。与T0比较，T1、T2时两组plt、Hb、ARC水平均升高（P＜0.05），且观察组更高（P＜0.05）；与T1比较，T2时两组plt、Hb、ARC 水平均升高（P＜0.05），且观察组更高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血液情况比较（±SD）

表2 两组血液情况比较（±SD）

注：与组内T0 比较，*P＜0.05；与组内T1 比较，#P＜0.05

项目 组别 T0 T1 T2 Plt（109·L-1）观察组（n=32） 13.28±1.33 54.09±2.20* 98.24±2.49*#对照组（n=32） 13.56±1.35 52.98±1.65* 96.77±2.15*#t 值 0.836 2.283 2.528 P 值 0.406 0.026 0.014 F 组间=46.159，P 组间＜0.001，F 时间=342.170 P 时间＜0.001，F 交互=20.869，P 交互＜0.001 Hb（g·L-1）观察组（n=32） 72.88±1.01 101.22±1.38* 113.21±1.56*#对照组（n=32） 73.07±1.13 100.39±1.28* 112.04±1.33*#t 值 0.709 2.494 3.229 P 值 0.481 0.015 0.002 F 组间=62.853，P 组间＜0.001，F 时间=370.296 P 时间＜0.001，F 交互=29.886，P 交互＜0.001 ARC（109·L-1）观察组（n=32） 12.69±1.34 48.01±1.66* 49.88±1.96*#对照组（n=32） 12.66±1.31 46.99±1.52* 48.35±1.89*#t 值 0.091 2.564 3.179 P 值 0.928 0.013 0.002 F 组间=86.258，P 组间＜0.001，F 时间=318.457 P 时间＜0.001，F 交互=36.256，P 交互＜0.001

2.3 输血时间比较

观察组脱离plt、RBC 输注时间均较对照组更长（P＜0.05）。见表3。

表3 两组输血时间比较（±SD，d）

表3 两组输血时间比较（±SD，d）

组别 脱离plt 输注 脱离RBC 输注观察组（n=32） 72.00±2.21 88.11±1.46对照组（n=32） 35.16±2.01 42.06±1.08 t 值 69.761 143.443 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.4 细胞因子表达水平比较

两组IL-2、IL-4、IL-10 和IFN-γ 组间效应、时间效应、交互效应差异有统计学意义（P＜0.05），T0时，两组间IL-2、IL-4、IL-10 和IFN-γ 水平均无统计学差异（P＞0.05）。

与T0比较，T1、T2时两组IL-2、IFN-γ 水平均降低（P＜0.05），观察组更低（P＜0.05），IL-4、IL-10 水平均升高（P＜0.05），且观察组更高（P＜0.05）；与T1比较，T2时两组IL-2、IFN-γ 水平均降低（P＜0.05），观察组更低（P＜0.05），IL-4、IL-10 水平均升高（P＜0.05），且观察组更高（P＜0.05）。见表4。

表4 两组细胞因子表达水平比较（±SD，pg·mL-1）

表4 两组细胞因子表达水平比较（±SD，pg·mL-1）

注：与组内T0 比较，*P＜0.05；与组内T1 比较，#P＜0.05

项目 组别 T0 T1 T2 IL-2 观察组（n=32） 7.33±0.38 5.87±0.29* 5.52±0.14*#对照组（n=32） 7.31±0.41 6.04±0.26* 5.64±0.19*#t 值 0.202 2.469 2.876 P 值 0.840 0.016 0.006 F 组间=83.129，P 组间＜0.001，F 时间=380.194 P 时间＜0.001，F 交互=16.896，P 交互＜0.001 IL-4 观察组（n=32） 4.24±0.76 6.55±1.16* 8.57±1.30*#对照组（n=32） 4.31±0.78 5.92±1.04* 7.64±1.12*#t 值 0.364 2.288 3.066 P 值 0.717 0.026 0.003 F 组间=33.129，P 组间＜0.001，F 时间=330.241 P 时间＜0.001，F 交互=16.896，P 交互＜0.001 IL-10 观察组（n=32） 8.12±1.08 10.34±1.42* 13.13±1.92*#对照组（n=32） 8.11±1.13 9.66±1.23* 11.98±1.65*#t 值 0.036 2.048 2.570 P 值 0.971 0.045 0.013 F 组间=58.633，P 组间＜0.001，F 时间=336.128 P 时间＜0.001，F 交互=28.608，P 交互＜0.001 IFN-γ 观察组（n=32） 8.61±1.85 6.79±1.54* 4.98±1.12*#对照组（n=32） 8.57±1.86 7.68±1.66* 6.08±1.46*#t 值 0.086 2.226 3.382 P 值 0.932 0.030 0.001 F 组间=68.296，P 组间＜0.001，F 时间=290.412 P 时间＜0.001，F 交互=33.963，P 交互＜0.001

3 讨论

SAA 是造血功能异常疾病，分为再障一型和再障二型，因缺乏特异性症状，发病急骤，若不及时治疗，将危及生命。因此，及时有效的治疗对挽救SAA 患儿生命至关重要[6]。

造血干细胞移植是临床治疗SAA 的首选方案，具有治愈率高、复发率和不良反应发生率低的优点，但由于难以找到合适的供体，临床上仍以IST 治疗为主[7]。

IST 是以免疫抑制剂介入治疗的手段，有研究表明[8]，通过IST 治疗，60%～70% 的患儿可部分或完全恢复造血，效果明显，但由于患儿在治疗后，仍有较长的时间需要继续输注血制品，增加了感染输血传播性疾病的风险。

rhTPO 是一种促血小板生长的细胞因子，通过与TPO 受体结合，以促进细胞释放血小板[9]。成熟的Thl 细胞分泌的IL-2 和IFN-γ，具有抑制骨髓造血的作用，Th2 细胞分泌的IL-4、IL-10，则具有抑制Thl 的作用[10]。正常人体内，两种细胞维持在相对平衡的状态，而SAA 患儿体内Thl／Th2 细胞比例异常升高，Thl 细胞数量增加及功能亢进，免疫功能失常。

本研究结果显示，观察组与对照组治疗有效率无明显差异，治疗后，两组plt、Hb、ARC 水平均升高，且观察组更高，观察组脱离plt、RBC 输注时间更短；IL-2、IL-4、IL-10 和IFN-γ 水平比较，观察组更佳。提示rhTPO 联合IST 不仅可以提高患儿血常规指标水平，缩短血制品输注依赖时间，还可以改善免疫细胞因子表达水平。

综上，rhTPO 联合IST 治疗儿童SAA，治疗效果好，可调节免疫细胞因子水平，改善血常规指标水平，缩短输血依赖时间，临床应用价值高。