剖宫产术后疤痕妊娠患者经米非司酮联合B 超监护下清宫术治疗的疗效分析

孙向花 张幸辉 付秀梅 张晓辉

（1. 洛阳牡丹妇产医院妇产科，河南 洛阳 471000；2. 洛阳东都医院妇产科，河南 洛阳 471002；3. 洛阳安和医院妇产科，河南 洛阳 4711003；4. 河南科技大学第一附属医院妇产科，河南 洛阳 4710004）

剖宫产术后疤痕妊娠指孕囊绒毛或胎盘着床于剖宫产术后子宫切口疤痕处，绒毛随妊娠发展发生粘连，进入子宫肌层，严重时可穿透子宫引起破裂，引起大出血危及机体生命[1-2]。

临床试验表明，剖宫产术后疤痕妊娠可能对育龄期女性身体健康产生较大影响，多数研究学者推荐以早期诊断、早期治疗为基本治疗原则[3]。开腹子宫疤痕妊娠病灶切除术虽可快速阻止病情进展，但手术创伤较大，术后疼痛明显，患者难以接受[4]。米非司酮联合B 超监护下清宫术无需开腹，对机体影响较小，其安全有效性如何值得临床深入探究[5]。本研究选取我院剖宫产术后疤痕妊娠患者98 例，旨在探讨米非司酮联合B 超监护下清宫术的临床应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年7 月～2020 年6 月我院剖宫产术后疤痕妊娠患者98 例，参照随机数字表法分为常规组（n=49）和研究组（n=49）。

常规组年龄23～41 岁，平均（32.78±3.68）岁；距上次剖宫产间隔时间1.1～7.6 年，平均（4.29±1.37）年；既往剖宫产次数1～3 次，平均（2.06±0.32）次；孕囊直径3.3～4.4 cm，平均（3.88±0.20）cm；停经时间49～62 d，平均（55.38±2.15）d；疤痕妊娠分型：I 型19 例、II型21 例、III 型9 例。

研究组年龄22～42 岁，平均（33.15±3.51）岁；距上次剖宫产间隔时间1.2～7.7 年，平均（4.18±1.44）年；既往剖宫产次数1～3 次，平均（2.13±0.38）次；孕囊直径3.2～4.5 cm，平均（3.93±0.18）cm；停经时间48～63 d，平均（56.03±2.09）d；疤痕妊娠分型：I 型20 例、II型22 例、III 型7 例。两组基线资料（年龄、剖宫产间隔时间、剖宫产次数、孕囊直径、停经时间、疤痕妊娠分型）均衡可比（P＞0.05）。

纳入标准 （1）尿妊娠呈阳性；（2）伴有阴道出血或腹痛等；（3）经临床症状及B 超影像检查确诊；（4）曾有过至少1 次剖宫产经历；（5）知情本研究并签署同意书；（6）子宫肌层厚度（膀胱与妊娠囊间）≥2cm。

排除标准 （1）心电图检查异常者；（2）凝血功能损害者；（3）并发神经系统病变者；（4）严重神经官能症及精神病者；（5）合并免疫系统、内分泌系统障碍者；（6）伴有子宫畸形、子宫肌瘤者；（7）阴道渗血大于月经量，或突发性大出血导致休克等症状者；（8）认知功能不全；（9）合并严重感染；（10）并发妇科、内外科重度合并症者。

1.2 方法

1.2.1 常规组

实施开腹子宫疤痕妊娠病灶切除术治疗，完善术前检查，进行硬膜外麻醉及腰麻，常规消毒铺巾，沿患者下腹部原有疤痕处做一切口，逐层打开腹腔，延膀胱子宫陷凹，下推膀胱，暴露病灶，横向切开子宫下段膨隆最高点，钝性分离妊娠组织，仔细清除子宫下段肌层粘连的妊娠组织，采用可吸收缝线逐层缝合子宫下段肌层、浆肌层，后关闭腹腔。

1.2.2 研究组

实施米非司酮联合B 超监护下清宫术治疗，给予米非司酮（华润紫竹药业有限公司，批准文号H10950003，规格25 mg·片-1），口服，2 次·d-1，持续给药6 d，于用药后第7 d 行B 超监护下清宫术；术前嘱患者排空膀胱，入手术室后，患者采取膀胱截石位，进行腰硬联合阻滞麻醉，常规消毒外阴，铺无菌洞巾，利用B 超多切面检查，明确瘢痕妊娠肌层厚度、宫内妊娠组织性质等；于B 超监护下进行清宫操作，选用宫颈钳夹住宫颈前唇，利用探针探查至宫底长度，选择7-8 号扩宫棒扩张宫颈管，根据宫腔情况选择适宜型号吸管，负压控制200～300 mmHg，术者顺着同一方向轻柔转动吸管，迅速发现胚胎着床位置，吸净妊娠组织，再对宫腔内蜕膜组织、凝血块进行吸引；选用小号刮匙轻刮宫腔壁，最后对吸出物进行过滤检查，判断有无绒毛组织。

1.3 观察指标

（1）比较两组手术相关指标（手术时间、术中出血量）。

（2）比较两组术后恢复情况[月经恢复时间、术后住院时间、β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）降至正常时间]。

（3）比较两组术前、术后3d 血清性激素[雌激素（E2）、孕酮（P）、促卵泡素（FSH）、黄体生成素（LH）]水平。检测方法：分别于治疗前、术后3d 采集患者肘正中空腹静脉血5 mL，选用低温离心机，在室温条件下离心分离10 min，设置离心转速为3500 rpm、半径8 cm，选上清液，-20℃冰箱保存，利用电化学发光法测定血清E2、P、FSH、LH 水平，试剂盒购自青岛捷世康生物科技有限公司。

（4）比较两组术后并发症（切口液化、阴道出血、腹痛、感染）发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0 对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

与常规组相比，研究组手术时间较短，术中出血量较低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较(±SD)

表1 两组手术情况比较(±SD)

组别 n 术中出血量（mL）手术时间（min）研究组 49 41.55±8.74a 37.89±5.28a常规组 49 127.69±13.58 68.44±8.19注：与常规组比较，a P＜0.05。

2.2 两组术后恢复情况比较

研究组β-HCG 降至正常时间、月经恢复时间及术后住院时间较常规组短（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后恢复情况比较(±SD)

表2 两组术后恢复情况比较(±SD)

n 术后住院时间（d）β-HCG 降至正常时间（d）月经恢复时间（d）研究组 49 3.26±0.79a 16.95±3.85a 39.56±8.22a常规组 49 6.74±1.03 20.09±4.14 60.02±11.37注：与常规组比较，a P＜0.05。

2.3 性激素水平

治疗前两组血清LH、P、FSH、E2水平比较，无显著差异（P＞0.05）；术后3 d，研究组血清LH、P 水平较常规组低，E2、FSH 水平较常规组高（P＜0.05），见表3。

表3 性激素水平(±SD)

表3 性激素水平(±SD)

时间组别 n LH（mIU·mL-1） P（nmol·L-1） FSH（U·L-1） E2（nmol·L-1）治疗前 研究组 49 10.56±2.84 a 1.68±0.51a 430.58±21.79 a 254.89±28.94 a常规组 49 10.31±2.97 1.61±0.57 428.44±22.84 251.55±31.06术后3d 研究组 49 7.03±1.58 b 1.21±0.37b 442.59±20.03 b 287.85±28.33 b常规组 49 8.23±1.15 1.45±0.20 431.78±21.18 264.12±27.99注：与同组常规组比较，aP＞0.05；与同期常规组比较，b P＜0.05。

2.4 术后并发症发生率

研究组并发症发生率4.08%较常规组16.33%低（P＜0.05），见表4。

表4 术后并发症发生率（例（%））

3 讨论

剖宫产术后疤痕妊娠属于异位妊娠，随着剖宫产率增加，剖宫产术后疤痕妊娠发病率亦不断升高[6]。剖宫产术后疤痕妊娠可产生严重后果，尤其重复剖宫产疤痕妊娠者，病情更为凶险，患者及家属背负沉重心理压力，同时也给妇产科医师造成临床压力[7]。临床研究学者针对剖宫产术后疤痕妊娠的诊治措施进行深入研究、分析，但目前尚无统一标准，如何针对剖宫产术后致疤痕妊娠患者进行有效干预仍为临床研究热点及难点。

目前，临床治疗剖宫产术后疤痕妊娠方式较多，如单纯药物治疗、开腹子宫疤痕妊娠病灶切除术、米非司酮联合B 超监护下清宫术等。本研究结果显示，研究组手术中出血量、手术时间低于常规组，提示米非司酮联合清宫术（B 超监护下）治疗剖宫产术后疤痕妊娠，可缩短手术时间，减少受术过程中患者出血量。究其原因，米非司酮为甾体结构的孕激素拮抗剂，可同孕酮争夺受体，强效发挥抗孕激素活性作用，具有终止早孕、抗着床等作用，于术前口服米非司酮，可加快妊娠蜕膜绒毛组织衰落坏死，有助于清宫术中完全剥离妊娠组织；同时联合B 超监护，可有效探查病变区域，精准定位，及时剥除，有助于缩短手术时间，避免术中大出血发生[8-9]。由本研究结果可知，研究组β-HCG 降至正常时间、月经恢复时间及术后住院时间较常规组短，说明米非司酮、清宫术（B 超监护下）联合治疗剖宫产术后疤痕妊娠，可促进患者术后康复。传统开腹子宫疤痕妊娠病灶切除术治疗剖宫产术后疤痕妊娠效果已得到临床广泛认可，但该术式对子宫周围软组织损伤较大，不利于患者术后恢复，而米非司酮联合B 超监护下清宫术无需开腹，对机体影响较小，故更有助于加快患者康复进程[10]。既往研究指出，血清性激素水平对剖宫产术后疤痕妊娠患者阴道流血量、子宫内膜修复、月经周期恢复具有积极意义[11]。本研究数据显示，研究组术后3d 血清LH、P 水平较常规组低，E2、FSH 水平较常规组高，作者推测其原因，因LH、P 升高可提高细胞膜兴奋阈值，阻碍平滑肌兴奋性传播，减少子宫收缩，加大出血量[12]。口服米非司酮可加快下丘脑-垂体-肾上腺启动，阻止促性腺素水平释放，促进E2、FSH 水平升高，抑制出血，促进内源性前列腺素释放，从而降低LH，有助于坏死组织吸收，但具体作用机制仍需进一步深入探究。此外，研究组并发症发生率4.08%较常规组16.33%低，可见，米非司酮与B 超监护下清宫术协同作用，能可靠安全地治疗剖宫产术后疤痕妊娠。同时行米非司酮、清宫术（B 超监护下）协同治疗过程中还需注意：（1）着重注意对于子宫下段剖宫产切口疤痕处，需操作轻柔，减少吸管头部同疤痕处组织左右碰撞；（2）忌多次反复进入宫腔，B 超监护提示，即可停止手术，减少因过度宫腔操作，损伤子宫内膜。

综上可知，剖宫产术后疤痕妊娠经米非司酮及B 超监护下清宫术联合治疗，可缩短手术时间，减少术中出血量，有效稳定性激素水平，促进术后患者恢复，且安全性高。