对中国近20年来前庭神经鞘瘤外科治疗文献的统计分析

听神经瘤是神经外科学和神经耳科学最常见的良性肿瘤，占颅内肿瘤6%～8%，占小脑脑桥角区(cerebellopontine angle，CPA)肿瘤80%～90%，因其起源于内听道前庭神经鞘膜雪旺细胞，故应称为前庭神经鞘瘤(vestibular schwannoma，VS)

。神经外科学的发展历程与听神经瘤治疗史密切相关，从1894年Charles Balance成功切除第一例听神经瘤以来，先后经历了Cushing时期、House时期及Samii时期；其中Samii将听神经瘤的治疗提高到一个新的高度，在1997年报道1 000例听神经瘤手术：全切除率97%，面神经保留率93%，前庭神经保留率68%，死亡率1.1%

。随着显微技术的发展，该病的治疗已由原来的裸眼手术发展为显微手术、再到神经电生理监测下功能性显微外科手术模式。近年来，中国听神经瘤的基础和临床研究取得了显著进步，我们旨在听神经瘤外科治疗的中文数据库中检索近20年文献，并进行文献相关数据分析，研究国内听神经瘤治疗的发展趋势，为听神经瘤治疗的深入研究提供有价值的文献分析数据和信息。

1 资料与方法

1.1 数据库的选择及应用 本研究仅检索中文电子数据库，包括中国期刊万方数据库、全文数据库(CNKI)、维普中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)等4个国内权威数据库。

1.2 检索策略 以“听神经瘤”或“前庭神经鞘瘤”“手术治疗”或“手术”为关键词进行检索，逻辑关系为“与”。文献摘要或关键词中出现上述检索词均纳入，各数据库检策时限均为2000年1月至2019年12月，同时检索相关文献的参考文献。

1.3 纳入标准 纳入包含听神经瘤具体外科治疗的期刊文献，排除双侧听神经瘤(神经纤维瘤病Ⅱ型)患者、手术方式交代不清、同一时段同一单位病例重复的文献、护理类文献、研究生毕业论文及会议报道采编等。

“茅檐低小，溪上青青草。醉里吴音相媚好，白发谁家翁媪。大儿锄豆溪东，中儿正织鸡笼。最喜小儿亡赖，溪头卧剥莲蓬。”如此浓厚的农村生活气息，再难寻？我们支持环保部门依法加强对畜禽养殖的监管，支持对排放不达标的畜禽规模养殖场进行查处，支持对相关养殖地区的环境监测；同时向往“故人具鸡黍，邀我至田家。绿树村边合，青山郭外斜。开轩面场圃，把酒话桑麻。待到重阳日，还来就菊花”；不太想听“无猪镇”“无鸡镇”“无猪村”“无鸡村”之类的怪怪说法。

2.1 文献的地区分布、期刊源分布及引用频次截止到2019年12月，经检索共初筛出1 671篇文献，去重后有1 067篇文献，通过阅读标题和摘要后获得713篇文献，进一步阅读全文剔除不符合纳入标准的文献，共有258篇文献符合纳入标准。按照地区划分，发表文献居前三位的地区为北京(31篇)、江苏(24篇)、广东(19篇)。文献来源于81个期刊，其中《中国临床神经外科杂志》最多，为44篇；其次是《中华神经外科杂志》，为37篇。根据中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文科技期刊数据库等数据显示，在检索到的258篇文献中被引用频次最高3篇文献依次是：2001年于春江等的“听神经瘤切除面神经保留技术探讨”被引用161次

；1996年罗世祺等的“大型听神经瘤的手术治疗”被引用115次

；2005年闫长祥等的“大、中型听神经瘤术中面神经保护及其功能评价”被引用107次

。

可以预测，以不同结构的MoS2纳米微球为原料，可开发出耐磨自润滑性能优异的自润滑涂层，使得MoS2纳米微球的使用范围得到更大程度的推广。

2 结果

1.4 质量评估标准 每篇文献的题目、摘要和内容都要由5名研究人员独立阅读，严格按照纳入及排除标准选择文献，对文献纳入发生分歧，通过讨论决定。

面神经的功能是反映听神经瘤术后生活质量最重要的指标。面神经的解剖保留率和功能保留率差别较大，除与肿瘤大小、术中是否应用神经电生理监测有明显相关性外，与肿瘤是否囊变、术者的技术及对局部解剖熟悉程度与神经保留有直接关系，与手术入路的关系不大。面神经的解剖保留率和功能保留率的不一致性，也说明面神经的功能保留不仅取决于解剖的完整性，还与其术中牵拉程度、供血动脉损伤等有关。

综合来看，第三人干扰婚姻关系是侵犯夫妻双方的配偶权、支持侵犯配偶权的说法，笔者认为第三人干扰婚姻关系侵犯无过错方发配偶权应当承担相应的法律责任。结合以上的观点笔者认为配偶权是夫妻双方的人身权，财产权和夫妻共同生活中的同居义务相结合，其中包括姓名权、住所决定权、生产学习工作的自由权，和非常财产权、忠诚义务（对性的独占性）、抚养义务。当第三人干扰婚姻关系时，无过错方可因配偶权损失之诉保障自己的配偶权不被侵犯。

通过对表3实验数据的分析，随着脂肪添加量的增加，薏米鸡肉饼的亮度、红度、黄度均呈现先变大后变小的趋势。观察薏米鸡肉饼的色泽也是由金黄色逐渐到红棕色的变化。脂肪可以影响肉制品的光泽度和口感，当脂肪添加量为10.0%时，薏米鸡肉饼的色泽光亮，口感柔和。由此可以确定脂肪最佳添加量为10.0%。

统计文献显示乙状窦后入路病例数远远多于其他入路，说明乙状窦后入路是神经外科医生比较常用的手术方式。经乙状窦后入路几乎适用于所有类型的听神经瘤，对于大型听神经瘤，乙状窦后入路可以很好的显露CPA区，能较好的从面神经根部辨认并游离面神经，从而更好地保护面神经和耳蜗神经

，但对内听道内的暴露有一定的局限，可能会增加肿瘤残留的机会，同时过多磨除内听道后壁较易发生术后脑脊液漏和低颅压性头痛。

3 讨论

3.1 听神经瘤手术治疗文献在中国地区和期刊源分布的分析 从检索文献分析，共检索到1 067篇文献，入选258篇，来源于81个期刊，体现了众多期刊杂志和作者对我国听神经瘤的学术发展和交流做出了积极的贡献。特别是引用文献数和文献质量最高的前三位的期刊《中国临床神经外科杂志》《中华神经外科杂志》《中国微侵袭神经外科杂志》在推动桥脑小脑角区肿瘤的学术交流上起到重要的作用。

肌理技法不仅是工笔花鸟画中的一种技法，也是作者的思想感情和个性的表达。就像色彩和线条等的表现一样，都可以表达艺术家内心的情感和自己独特的思维，不同形式的肌理效果表达了作者不同的思想感情。肌理的产生使画面效果变得更加有深度感，引发人们不断地去思考，去创新。它也使画面变得更加的生动、活泼，带给人们一种新的空灵感。

经统计，听神经瘤手术治疗文献集中分布在我国经济较发达地区，排名前三的省份是：北京、江苏、广东；而中国西北部省份文献数量较少；西藏、青海罕见有听神经瘤手术的文献报道。文献在各区域的发表数量差异可能与学术交流、医疗水平、新技术应用、经济发展及人口数量等因素相关。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。统计数据进行计量分析：文献来源在中国各地区分布；期刊源分布和文献被引用频次排行；手术例数及手术入路方式；术后并发症和死亡率。计数资料比较采用χ

检验，

＜0.05表示差异有统计学意义。

3.2 听神经瘤手术径路的选择及并发症分析

听神经瘤的基础和临床研究是神经外科近几十年的研究热点，中国听神经瘤外科治疗技术研究已走向成熟。听神经瘤手术入路的选择主要依据术前综合评估肿瘤大小、位置、残余听力等

因素，以及与术者的偏好和专业背景有关。

2.3 手术并发症、死亡率及死亡原因 经统计得出术后并发症总例数691例。其中颅内感染发生率及其致死率在两时间段相比，差异均有统计学意义(

＜0.05)，而颅内血肿在两时间段的发生率及导致死亡率相比，差异无统计学意义(

＞0.05)，肺部感染在发生率相比差异无统计学意义，但肺部感染导致死亡差异有统计学意义(χ

＝4.491，

＜0.05)，见表2～3。

迷路入路是神经耳科医生比较喜欢选择的手术入路方式。该入路主要适用于听力丧失任何大小的听神经瘤。优点是术中早期明确面神经，从而提高其解剖及功能保留率，且损伤小脑及后组颅神经风险小。但手术缺点是牺牲听力和前庭功能，手术时间较其他方式长，术后骨缺损较多，术后脑脊液漏、颅内感染等发生率高。

2.2 手术资料汇总、手术方式及手术例数 258篇文献中有如下手术方式：有乙状窦后入路、颅中窝入路、迷路入路。在这些手术中扩大联合入路及联合内镜作为手术的辅助技术，不单独统计。但是作为大型听神经瘤手术方式重要的补允，不能忽略其重要作用。在手术入路选择方面，乙状窦后入路与其他两种入路相比差异无统计学意义(χ

＝0.255，

＞0.05)，见表1。

听力保留手术入路选择方面，仍以颅中窝入路为主，术后平均听力保留率可达51%～75%

。听力能否保留主要与肿瘤大小、生长方式和术前听力状况等有关，而＜2 cm的肿瘤才有听力保留的意义

。肿瘤直径超过5 cm的患者比3～5 cm的患者听力丧失的概率要高，但差别不具有显著性。虽然肿瘤大小和术后听力丧失的发生率具有相关性，但对于大型听神经瘤却无实际意义

。

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Ansari SF等

回顾性分析5 064例患者手术入路与并发症的相关性显示：听力保留率为42.08%，面神经功能保留率为87.06%。在直径小于1.5 cm的听神经瘤手术中，面听神经功能的保留率明显较高，对于中型听神经瘤(1.5～3.0 cm)，乙状窦后入路在听力保留方面比颅中窝入路具有优势，但是迷路入路在面神经功能保留(77.40%)方面显示没有优势。

听神经瘤手术具有较高的挑战性和风险性，手术者应根据对手术入路的熟悉掌握程度，结合每一病例的个体特点，选择适宜的入路。手术步骤一定要严谨，本文统计的157例死亡患者中，脑干损伤导致死亡71例，占总死亡例数的45.22%；另外肺部感染也是术后死亡的重要因素，肺部感染可能与患者术后不同程度的后组脑神经损伤致呛咳反射减弱以及年龄因素有关，说明术中保护脑神经及术后患者的呼吸道管理也是极为重要的。

覆盖范围内的标签大多数都会被重复清点，而对于一次清点任务来说，标签被清点到多次与清点到一次意义相同，因此大量的重复清点不仅效率低，而且增加了清点任务执行的时间。目的就是减少或消除标签被重复清点，提高清点效率，缩短清点任务时间。

3.3 听神经瘤治疗在我国的发展 随着听神经瘤方面的基础和临床研究的深入，中国听神经瘤的治疗策略跟随国际的变化。早期，听神经瘤治疗完全依赖外科手术，方案也以全切肿瘤为目的。随着显微外科技术的不断进步，治疗策略逐渐过渡到以脑神经功能保护为主的阶段

，面听神经功能的保留成为目前治疗的首选方案。

核磁共振成像技术的不断发展和普及，小型肿瘤发现率明显增高，随之相应的治疗思路也产生了改变。根据肿瘤大小、是否囊变、患侧和健侧听力情况、患者年龄、身体状况和期望值等，听神经瘤治疗方案包括：定期随访、精准放疗、手术切除及药物保守治疗

。不同治疗方案各有利弊和适用人群：定期随访主要适用于内听道内型和小肿瘤。精准放疗主要适用于年龄大于70岁、身体状况差、有手术禁忌证者，但对大型或巨大型肿瘤应慎重。外科手术治疗适用于中等大小肿瘤，或患侧听力良好、未侵犯内听道底、有听力保留可能或伴难治性眩晕和平衡失调的管内型或小型肿瘤，以及囊变的听神经瘤。药物治疗尚处于前期临床试验阶段，有待进一步研究。

近10年，我国神经影像学和计算机技术快速发展，听神经瘤手术效果得到巨大的改善。术中神经导航、神经电生理监测(intraoperative neurophysiological monitoring，IONM)、神经内镜等技术的应用取得了良好的临床效果

，具有肿瘤全切率高、术中神经辨认准确、术后并发症少等优点。IONM在听神经瘤术中应用具有普遍性、也最具代表性，是听神经瘤手术中超越神经解剖保留实现功能保留的重要辅助手段。IONM的术中应用使面神经的解剖保留率达到了92%～95%，功能保留率提高到88%

。

听神经瘤术中的瓶颈问题是脑神经的辨认和保护，特别是大型听神经瘤和囊变听神经瘤，面神经、前庭神经常常受压移位变形。近年神经纤维束弥散张量成像(Diffusion tensor imaging，DTI)技术在术前了解脑神经与肿瘤关系的发展应用，有望辅助临床医生解决这一难题，国外学者Gerganov等

应用DTI成像技术在术前将面神经的走向准确的描绘出，国内学者岳树源应用此技术也成功的构建出面神经与肿瘤的二维空间关系

。鉴于目前听神经瘤与脑神经的位置关系缺乏有效的术前评估手段，上述结果对术前计划的制定和术中操作的指导非常有利。同时，虚拟现实(virtual reality)技术也是近年来备受关注的焦点。我们可以利用虚拟现实技术构建的三维影像，在虚拟现实环境中制定手术方案、优化入路及模拟术中步骤等。

Glasscock等

在关于听神经瘤的文献中提出，有关听神经瘤治疗的文献数据良莠不齐，且在比较面听神经功能、生活质量等方面无统一的标准。为了给外科医生在选择听神经瘤治疗策略时提供有力的证据，全世界的神经外科专家需共同制定出统一的评价标准，通过多学科协作，完成设计良好、多中心的随机对照试验(randomize controlled trial，RCT)，共同促进神经外科学的发展。

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