胆结石也能“保胆”微创取石吗

杨阳 唐立 蒋文俊

胆结石（也称胆石症）急性发作时，患者会遭受巨大的痛苦，有时还会引起寒战、发热、黄疸，常使人无法工作和正常生活，严重的甚至会威胁患者的生命。胆结石反复发作的患者，应尽快进行手术治疗。以往，患者进行手术时首选微创腹腔镜胆囊切除术。现在，随着医疗技术的不断发展，条件适宜的患者也可保留胆囊，进行微创取石。

胆囊和胆管统称为胆道系统，胆道系统内形成的结石被称为胆结石，胆管结石分为继发性和原发性两种。继发性结石的症状为胆囊结石排进胆总管，并停留在胆总管内，多为胆固醇结石或胆色素结石，少数可能来源于肝内胆管结石。胆结石可能发生在胆管系统的任何一个部位或是多个部位，其中胆囊结石最为常见。大部分患者没有明显症状，有症状者多表现为右上腹绞痛，也可表现为隐痛，易与胃部疾病混淆。

1.腹痛：多表现为右上腹疼痛，可向右肩背部放射。部分患者疼痛定位不准确，易被误诊为胃病。

2.消化道症状：如消化不良、嗳气、腹胀，进食油腻食物后出现腹痛。

3.其他：繼发急性胆囊炎可表现为右上腹压痛，继发急性胰腺炎可表现为全腹疼痛。一旦出现上述症状，应及时去医院就诊，明确诊断，对症治疗。

细菌感染是原发性胆管结石形成的主要原因。继发性胆石症的病因与较多因素有关，一般认为是个人生活习惯、遗传因素和环境因素共同作用的结果。胆囊正常情况下会分泌胆汁促进脂肪等物质的消化。不健康的生活、饮食习惯可导致胆汁分泌紊乱、成分改变等异常，致使胆汁内有结晶析出，结晶逐渐钙化最终形成结石。继发性胆石症的具体发病原因包括：

1.胆汁中的胆固醇或钙浓度过高，胆汁形成结晶后沉淀、聚集、融合，形成结石。

2.胆汁中胆固醇、胆汁酸及卵磷脂等成分比例失调，导致胆固醇呈饱和状态，发生沉淀，析出结石。

3.胆囊排空功能损害，胆汁发生淤积，形成结石。

4.某些内分泌激素水平的异常变化。

5.怀孕、肥胖等因素可增加胆结石的发病风险。

6.蛋白质、脂肪、糖食用过多，可提高胆囊结石发病的可能性。

一般来说，在体检中发现胆结石，无症状者不需进行预防性手术，应改变生活方式，规律、清淡饮食，不食用高脂、高糖类食物，做到积极观察病情变化和定期复查。

有症状和并发症的胆囊结石患者，需及时就医，遵医嘱治疗。胆石症的主要治疗方式分为药物治疗和手术治疗。若出现急性胆绞痛，应立即就医，对症治疗。急性期的药物治疗主要为可以止痛的非甾体类抗炎药。当患者出现发热、寒战等感染症状时，应运用抗生素进行抗感染治疗。

症状反复发作者，应尽快进行手术治疗。手术治疗方式包含腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术等。腹腔镜胆囊切除手术具有损伤小，患者的疼痛轻、恢复快、瘢痕轻微等优点。结石数量多，结石直径大于等于2～3厘米，胆囊壁钙化或瓷性胆囊，伴有胆囊息肉大于1厘米;胆囊壁增厚大于0.3厘米伴慢性胆囊炎的患者，应选择开腹胆囊切除术。但开腹胆总管切开取石+T管（1）引流术，具有手术创伤大、患者术后机体恢复慢等缺点，只在微创无法顺利取石的情况下才会考虑应用。

腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术，通过腹腔镜手术方式，可在保留胆囊的同时，将胆囊内结石取出。这种手术方式通过腹腔镜完成，医生在腹壁造穿刺孔，将腔镜器械放入腹腔，在直视状态下分离胆囊并进行取石手术操作。这种手术方式对患者损伤比较小，患者术后并发症少，恢复情况较好。

该术式可使胆囊道这一被废用的人体生理管道得以发挥功用。将胆道镜置入此通道，可避免切开胆总管、留置T管以及缝合胆管壁等一系列操作，有效节约手术时间，明显减轻患者术中所受的创伤，减少出血量，而且还可规避胆道继发性狭窄、胆漏等并发症的发生，加快患者术后康复的进程。如果手术顺利的话，大部分患者在术后一周左右的时间，就可以完全康复出院。

目前腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术并未得到广泛应用，其原因在于该术式有严格的手术指征。患者若有胆囊功能不良等问题，不能进行微创取石，否则术后容易出现结石病变复发的情况，并且胆囊功能可能继续减退，引发其他胆囊病变。而且，进行该术式，需要施术者具备娴熟的腹腔镜、内镜操作技术、生理解剖学知识以及过硬的心理素质。