医院—家庭无缝隙延续性护理模式在永久性肠造口术患者中的应用研究

赵 鑫

南阳市第一人民医院消毒供应中心，河南 南阳 473000

结直肠癌位居全球癌症发病率第三，在癌症相关的死亡率中排名第二，每年新诊断的结直肠癌病例约180 万，死亡人数达84 万，且中国的发病率较高［1-2］。永久性肠造口术可切除肿瘤、肛门和周围组织，并在腹壁上形成造瘘口从而达到完全切除肿瘤的效果［3］。目前，中国有近100万行永久性肠造口术的患者，且肠造口术病例仍在增长［4］。尽管肠造口术可以延长患者的生存期，并使5 年生存率提高60%以上，但身体形象、排便和生活方式的变化已严重损害了患者的心理和生理健康［5-6］。Santos 等［7］研究发现，除了担心癌症之外，永久性肠造口术的患者还不能忍受不自主的排便，肠黏膜暴露，粪便渗漏和难闻的气味等。

另外出院后不正确的肠造口护理，将近70%的患者会出现造口感染、出血和狭窄等并发症［8］。永久性肠造口患者的恢复力和自理能力直接影响到他们对疾病和肠造口的态度、适应能力和生活质量［9］。大量研究表明，有效的健康干预措施可以改善永久性肠造口术患者的不良情绪，减少并发症发生并改善患者生活质量［10-13］。将医院护理延伸至家庭的无缝隙式模式日益受到重视，以机构为依托，以家庭为基础的长期护理模式在结直肠癌肠造瘘患者中的研究较少，本研究以医院—家庭无缝隙延续性护理为理论框架，专注于永久性肠造口术患者在不同疾病阶段的护理需求，以了解基于医院—家庭无缝隙延续性护理模式对患者结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月—2019 年1 月在南阳市第一人民医院治疗的85例永久性肠造口术患者作为研究对象，按随机分组法分为对照组31 例和干预组54 例。纳入标准：（1）首次病理诊断为结直肠癌，并愿意接受永久性肠造口术。（2）无其他恶性肿瘤和慢性病史。（3）术后情况稳定且无严重并发症。（4）沟通无障碍，了解自己病情，愿意参与本研究。排除标准：（1）术前接受过辅助化疗。（2）患有器质性脑病和精神疾病。（3）不愿意参加本研究。两组患者的基线资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 计划制定

将行肠造口瘘的结直肠癌患者分为疾病诊断阶段，围手术期阶段，出院准备阶段，调整阶段和适应阶段。每个阶段的干预措施包括知识介绍、药物指导、生活护理、康复指导、心理指导、饮食指导等。（1）疾病诊断阶段。①情感支持。为患者提供适当的护理，提供生活帮助，建立友好的医患关系，减轻患者的焦虑和恐惧。②疾病知识。如病因、危险因素、治疗方法、预后等。③病房环境。向患者介绍医疗团队和病房环境，使患者减少陌生感，并拥有更多归属感。（2）围手术期阶段。从手术决定到疾病稳定的阶段。①术前护理准备。向患者说明手术方法、术后预防措施等。②术后护理指导。包括术后状况观察、饮食指导、肠造口术后患者的基本护理等。③术后快速康复指导。例如床上肢体运动、下床运动的方法及时间和强度。④情感支持。包括提供鼓励、安慰和心理咨询。（3）出院准备阶段。①造口护理。例如造口袋的使用和护理以及并发症的预防。②随访信息。例如复查时间和随访计划。③院外康复计划。例如饮食、药物、休息和运动说明以及注意事项。④情感支持。例如确认自我能力，增强康复信心并完成角色转变。（4）调整阶段。从出院到回归社会3 个月。①使用健康教育手册、微信等指导家庭生活护理。例如建立健康的生活方式、逐渐接受和适应缺陷位置的变化、识别和治疗肠造口术并发症等。②持续护理服务信息。包括定期通过电话、微信、就诊等方式进行跟进审查，并为存在的问题提供及时的指导。③情感支持信息。建立一个患者沟通平台，如组织患者社交聚会、建群聊天、分享个人心得、鼓励患者沟通。（5）适应阶段。手术后3～6个月的阶段。①接受自我形象的改变。主要使患者接受和适应排便位置的变化。②自我护理的内容。包括患者独立更换造瘘袋并进行自我护理。③回归社会。使患者逐渐适应生活和工作。上述措施是通过微信视频、在线教室、健康教育手册以及以前接受过治疗的患者的示范来实施。

1.3 干预方法

对照组接受常规护理和随访。入院后，护士向患者发放传统的健康教育手册，患者接受护士的日常护理，包括术前准备，术后康复指导以及根据院内护理程序进行的出院前健康教育。出院前由护士提供饮食、药物治疗、休息、运动和造口护理的指导。出院后由同一名护士进行例行电话随访和门诊就诊。发放《健康教育手册》。干预组在常规护理和随访的基础上实施医院—家庭无缝隙延续性护理模式。干预措施在医院内和院外实施。在院内的前两个阶段以面对面的交流、讲座、床边指导、示范和视频等形式实施干预。在后面3 个阶段中，以微信、互联网门诊和电话随访等互联网工具的形式实施院外干预。研究团队通过解释护理重点，在疾病的不同阶段提供心理支持，回答患者问题。根据Ebbinghaus 遗忘曲线的特征，出院后第1 个月的干预频率设置为每周打两次电话，每两周去一次门诊。在第2 个月，每周打一次电话，每两周去一次门诊。在第3 个月，每两周打一次电话，每三周去一次门诊。在第4 个月，每月打一次电话，每月去一次门诊。在干预过程中，会根据患者的实际情况进行调整，每次干预时间为30～40 min。

1.4 评价工具

（1）心理复原能力。采用心理复原力量表（CD-RISC）评估患者心理复原能力，量表分数为0～100 分，分数越高，心理复原能力越好。Cronbach's α系数为0.89。（2）自我护理能力。采用自我护理能力量表（ESCA）评估患者自我护理能力，主要涵盖自我概念、 健康知识水平、 自护责任感以及自我护理技能4 个方面， 共43 个条目， 总分172 分，分数越高，自我护理能力越强。该量表在本研究中Cronbach's α系数为0.87。（3）生活质量量表（Stoma-QOL）涵盖20 个条目，包括睡眠，性生活，家庭、朋友的关系，非家庭、亲密朋友的其他社会关系，量表原始得分范围20～80 分，换算后总分0～100 分，得分越高生活质量越好。该量表在本研究中Cronbach’s α系数为0.89。

1.5 观察指标

（1）收集患者干预前、出院时、出院后3 个月和出院后6 个月的临床数据，观察患者心理复原能力评分，自我护理能力评分，生活质量评分情况。（2）观察两组患者造口术后并发症发生情况。主要包括气管周围刺激性皮炎、胃疝、气孔脱垂、气孔狭窄、尿道皮炎、气孔出血、念珠菌感染等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。不同干预时间点的心理适应能力、自我护理能力和生活质量得分的差异采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t 检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料情况

两组患者的性别、年龄、受教育程度、职业、居住地、月收入、病理类型、肿瘤分级和术后是否化疗之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的基线资料情况

2.2 两组患者不同时间点CD-RISC、ESCA、Stoma-QOL评分情况

干预前，两组患者CD-RISC、ESCA、Stoma-QOL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。出院时，干预组患者CD-RISC、ESCA 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组间Stoma-QOL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。出院后3 个月和6 个月，干预组患者CD-RISC、ESCA、Stoma-QOL 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点CD-RISC评分、ESCA评分、Stoma-QOL评分情况（±s） 分

表2 两组患者不同时间点CD-RISC评分、ESCA评分、Stoma-QOL评分情况（±s） 分

组别干预前对照组（n=31）干预组（n=54）t值P值出院时对照组（n=31）干预组（n=54）t值P值出院后3个月对照组（n=31）干预组（n=54）t值P值出院后6个月对照组（n=31）干预组（n=54）t值P值CD-RISC评分ESCA评分Stoma-QOL评分76.7±4.5 75.4±6.2 0.379 0.513 132.5±14.9 134.7±15.3 0.684 0.453 83.4±5.2 84.5±3.7 0.513 0.704 56.7±6.9 61.1±7.2 2.807 0.024 89.3±14.7 97.4±13.4 1.503 0.041 62.8±9.2 64.6±6.7 0.721 0.634 62.3±4.7 71.5±5.6 4.021 0.017 96.7±16.5 113.5±17.4 3.617 0.023 67.5±6.2 71.3±4.7 4.130 0.02 61.4±5.3 77.3±5.2 7.305 0.008 103.4±14.7 127.5±15.4 6.104 0.015 65.4±4.9 86.2±5.7 8.631 0

2.3 两组患者术后肠造口并发症发生情况

出院时，两组患者术后肠造口并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。出院后3 个月和6 个月，对照组患者术后肠造口并发症发生情况显著高于干预组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后肠造口并发症发生情况 例（%）

3 讨论

肠造口术会改变患者的正常排便途径，对患者的生理、心理均造成严重影响。本研究中，研究者采用以时机理论为框架，根据永久性肠造口术的护理需求，对于不同阶段的患者提供多方面、整体、系统和动态的健康教育。心理适应力是指个人应对生活创伤、逆境或其他生活压力的理想适应过程［14］。它代表了个人在不幸、困难和挫折中适应和反弹的能力［15］。在本研究中发现，随着干预时间的延长，干预组患者的心理适应能力逐渐增强，明显高于对照组。在出院后3个月至出院后6个月期间，干预组的改善较快，而对照组的改善缓慢，这表明干预方案是有效的。

永久性肠造口将伴随患者余生，因此患者必须具有自我护理能力。Lim 等［16］研究显示，超过50%以上的护理人员专注于指导患者护理知识，而很少指导患者进行造口的自我护理，这导致患者出院后对造口自我护理的准备不足。 不正确的肠造口护理很容易导致严重的并发症，在中国肠胃并发症的发生率为16.3%～53.8%，在其他国家为11%～60%［17］。在本研究中，干预组患者的自我护理能力明显高于对照组。随着干预时间的延长，患者的自我护理能力得到增强，并发症发生率明显低于对照组。

维持和改善肠造口术患者的生活质量是医疗人员、患者及其家人的共同目标，生活质量反映了患者在日常生活中的身体和生理健康。在本研究中，出院时患者生活质量评分低于干预前，之后逐渐提高，至出院后6个月，干预组的生活质量评分高于干预前。然而对照组在出院后6个月有所降低，可能由于肠造口手术直接影响患者的身体功能和身体形象，导致术后焦虑，沮丧和自卑。此外，不恰当的护理也会导致各种并发症，例如造口出血和造口术脱垂，在引起疼痛的同时影响肠造口袋的正常使用，最终降低患者的适应能力和生活质量。Zhang等［18］研究显示，与普通患者相比，肠造口术患者的身体机能在许多方面受到限制，从而影响了他们的整体生活质量。在这项研究中，研究者分阶段制定了针对患者的干预计划，以实施全过程健康教育和康复指导。该程序旨在帮助患者掌握造口术护理技巧，有效预防造口术并发症，并动态调整其负面情绪，以加强人际沟通，减轻身体负担，并保持良好的心理健康。随着干预时间的延长，干预的效果逐渐出现。主要原因可能是干预组经历了5个护理阶段，提高了患者对疾病的认识和获得自我保健技能，并改善患者的情绪。在康复过程中，患者在心理状态和身体状况都朝着良性的方向发展。

综上所述， 基于时机理论的医院—家庭无缝隙延续性护理模式可有效增强永久性肠造口术患者的心理适应能力和自我护理能力，减少并发症并提高生活质量。