阴道超声在宫腔粘连行宫腔镜治疗患者预后中的应用价值

姜东亚

焦作市中医院超声科，焦作 河南 454000

宫腔粘连（IUA）是由妊娠或非妊娠子宫创伤引起的 子宫内膜基底层受损，导致宫腔部分或全部发生闭塞［1-2］。宫腔镜手术是宫腔粘连患者常用的手术干预方法，具有手术创伤性小、术后恢复快、并发症发生率低等特点，借助宫腔镜手术的放大作用，能帮助患者恢复正常月经、改善妊娠结局［3］。既往研究表明［4］，宫腔镜手术用于宫腔粘连患者中虽然能改善患者症状，但手术亦可造成新的子宫内膜损伤［5］。阴道超声是一种无创评估方法，检查时患者无需充盈膀胱，避免对患者身体造成紧迫感。超声探头直接进入女性阴道，具有较高的探头频率与分辨率图像质量更加清晰，可了解子宫整体情况、评估患者预后［6-7］。既往研究表明，经阴道超声是妇产科超声应用的一项突破性的技术进展，能清晰地显示女性盆腔内部器官的组织结构，与传统经腹部超声比较，能实现正常与异常妊娠、妇科疾病的诊断。本研究以宫腔粘连患者为对象，探讨阴道超声在宫腔粘连患者宫腔镜治疗预后中的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年5 月—2020 年1 月焦作市中医院收治的94例宫腔粘连患者为对象，按随机数表法分为两组。对照组47 例，年龄26～41岁，平均年龄32.59±4.53岁。身体质量指数（BMI）20～26kg/m2，平均BMI（23.23±2.16）kg/m2。宫腔粘连程度：轻度21例，中度20例，重度6例。病因：足月分娩清宫术后15 例，人工流产术后12 例，稽留流产清宫术后10 例，取环术后4 例，人工流产不全6 例。观察组47 例，年龄25～43 岁，平均年龄（32.63±4.57）岁。BMI 19～27 kg/m2，平均BMI（23.31±2.19）kg/m2。宫腔粘连程度：轻度19例，中度21例，重度7例。病因：足月分娩清宫术后13 例，人工流产术后13 例，稽留流产清宫术后11例，取环术后5 例，人工流产不全5 例。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署同意书，两组患者临床资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）符合宫腔粘连诊断标准［8］，均经临床检查确诊。（2）符合宫腔镜手术/机械分离术治疗适应症，且患者均可耐受。（3）术后均行阴道超声检查，均具有完整的基线与随访资料。排除标准：（1）合并精神异常、凝血功能异常或伴有严重内外科疾病。（2）雌孕激素禁忌症、认知功能异常或血液系统疾病。（3）生殖道恶性疾病、性激素异常或伴有自身免疫系统疾病。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 两组患者均于月经干净后3～7 d 行手术治疗，对于闭经患者则需要排除是否妊娠。术前完善患者有关检查，常规检查血常规、白带及心电图等。均于手术前1 晚于宫颈内膜部位放置一次性导尿管，并在阴道后穹隆部位常规放置米索前列醇（湖北葛店人福药业有限责任公司，国药准字H20073696，0.2 mg）600 μg，术前30 min 肌肉注射间苯三酚（万邦德制药集团股份有限公司，国药准字H20057779，规格：4 mL，40 mg）80 mg软化宫颈［9］。对照组采用机械分离术治疗。所有患者均给予硬膜外麻醉/全身麻醉，待麻醉生效后常规消毒、铺巾。采用6.5 mm检查镜与配套的微型见到剪刀进行治疗，手术前常规给予生理盐水膨宫干预，控制压力为120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），设定膨宫液流速为220～250 mL/min。借助宫腔镜能进一步确定粘连的位置，并分离宫腔内粘连结构，确定粘连的性质与范围，并利用微型剪刀完成粘连组织的切除，必要时借助B 超监视，进一步扩大宫腔并到达正常大小，充分暴露双侧宫角及输卵管开口部位。观察组采用宫腔镜电切术治疗。采用9 mm电切镜及配套设备对患者进行治疗干预，采用浓度为5%的葡萄糖液完成膨宫处理，控制压力为120 mmHg，设定膨宫液流速为220～250 mL/min。尽可能扩大宫腔并到达正常大小，充分暴露两侧宫角、输卵管开口部位，常规行针状电极分离术干预，手术过程中避免发生子宫穿孔，必要时借助B超监视［10］。

1.3.2 评估方法 （1）经阴道超声检查方法。术后14 d患者均行阴道超声检查，采用GE公司生产的VolusonE6型彩色多普勒超声仪进行检查，经阴道诊断探头频率为5.0～9.0 MHz。检查前向患者/家属讲解宫腔粘连相关知识、阴道超声检查方法、检查时的注意事项等，提高患者检查配合度。将无菌避孕套套在超声探头上，指导患者双腿稍微弯曲，经阴道完成不同角度、不同切面检查，观察子宫大小、位置、形态，进一步确定子宫内膜的厚度、形态、是否具有回声及是否存在宫腔积液等。同时，借助阴道超声观察子宫内膜层与肌层分界是否清晰、是否连续等。（2）诊断效能。绘制ROC曲线，分析阴道超声在宫腔粘连预后中的评估效能（灵敏度、特异度）。

1.4 观察指标

（1）手术指标。记录两组患者手术时间、术中出血量、术中膨宫液吸收量、术后下地时间及术后肛门排气时间。（2）宫腔形态恢复及并发症。从显效（宫腔未见粘连，且两侧宫角、输卵管开口可见）、好转（宫腔未见明显粘连，宫腔形态恢复）、无效（宫腔再次发生粘连）角度评估宫腔形态［11］。记录两组患者术后子宫穿孔、电解质紊乱及感染率。（3）阴道超声在术后评估中的效能。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标情况

观察组手术时间、术中出血量、术中膨宫液吸收量肛门排气时间均短（少）于对照组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标情况（±s）

表1 两组患者手术指标情况（±s）

组别观察组（n=47）对照组（n=47）t值P值手术时间（min）25.98±3.23 31.59±4.51 6.983 0术中出血量（mL）12.29±2.15 16.74±2.41 5.457 0术中膨宫液吸收量121.59±12.14 364.31±23.49 9.331 0肛门排气时间（h）5.45±0.71 12.41±0.96 5.961 0术后下地时间（d）1.69±0.41 1.71±0.59 1.021 0.963

2.2 两组患者宫腔形态恢复及并发症情况

观察组术后2 个月宫腔形态恢复率高于对照组。术后子宫穿孔、电解质紊乱及感染率低于对照组，见表2。

表2 两组患者宫腔形态恢复及并发症发生情况 例（%）

2.3 阴道超声在术后评估中的效能

所有患者宫腔镜手术后均完成阴道超声评估，结果表明，多数患者术后阴道镜下宫腔显示良好，宫腔组织未见粘连。ROC曲线结果表明，阴道超声用于宫腔镜治疗宫腔粘连患者中AUC 值为0.875，预后评估灵敏度为0.841%，特异度为0.636%，见图1。

图1 典型病例阴道超声及ROC曲线

3 讨论

宫腔粘连是影响女性生殖健康的疾病之一。近年来，随着意外怀孕、人工流产及稽留流产次数的增多，导致宫腔粘连发生率呈上升趋势。患者发病后临床多以周期性腹痛、月经减少或闭塞及不孕等为主，影响女性健康生活。既往研究表明［12］，子宫内膜受损与宫腔粘连程度有关，且患者子宫内膜受损越重，宫腔粘连越严重。宫腔镜电切除是宫腔粘连患者中常用的手术干预方法，借助宫腔镜的放大作用，不仅能获得清晰的手术视野，亦增加手术操作空间［13］。本研究中，观察组手术时间、术中出血量、术中膨宫液吸收量、术后下地时间均短于对照组。这提示宫腔镜电切除用于宫腔粘连患者中手术创伤较小，利于患者术后恢复。既往研究表明［14］，宫腔镜电切除具有手术视野清晰，能有效分离或切开宫腔粘连，具有手术创伤小、术后恢复快等优势，手术过程中严格遵循无菌操作优势，且患者术后给予透明质酸钠干预，能有效降低术后再次宫腔粘连。本研究中，观察组术后2 个月宫腔形态恢复率高于对照组，术后子宫穿孔、电解质紊乱及感染率低于对照组。这提示宫腔镜手术用于宫腔粘连患者中宫腔形态恢复率好，安全性较高。

为了进一步评估宫腔镜电切术在宫腔粘连患者中的应用效果，本研究中引入阴道超声评估患者预后，结果表明，多数患者术后超声监测下宫腔显示良好，宫腔组织未见粘连。ROC曲线结果表明，阴道超声用于宫腔镜治疗宫腔粘连患者中AUC 值为0.875，预后评估灵敏度为0.841%，特异度为0.636%，提示阴道超声用于宫腔粘连宫腔镜电切术患者中能获得较高的评估效能，能了解患者术后恢复情况，指导患者术后治疗。阴道超声检查属于是一种无创检查方法，检查时患者无需充盈膀胱，再加上超声探头置入阴道内，具有频率高、分辨率高等特点，能获得清晰的图像，从而了解患者术后恢复情况，能全面了解子宫内膜回声与厚度变化。既往研究表明，经阴道超声是一种腔内超声，是将超声探头直接放在阴道内的超声检查方法，且探头为端式探头，广泛用于盆腔肿块、宫腔内及宫颈病变，有助于提高诊断率。阴道超声检查临床使用频率为5～9 MHz的探头，具有比腹部探头频率更高，避免憋尿，不需要等待，能为患者争取时间，有助于减轻憋尿痛苦。对于肥胖病人阴道超声检查，由于探头于宫颈紧贴，不需要经过腹部多层组织与较厚的脂肪，声束吸收较少，能获得清晰的图像。因此，宫腔镜粘连患者行宫腔镜电切术后应加强阴道超声检查，评估患者预后，善于根据评估结果制定治疗方案，巩固手术效果，促进患者恢复，降低术后复发率［15-16］。

综上所述，宫腔镜手术用于宫腔粘连患者中手术创伤较小，能提高宫腔形态恢复率，降低并发症发生率。采用阴道超声能评估患者预后，可获得较高的灵敏度，能指导临床诊疗，值得推广应用。