阴道镜下宫颈活检在宫颈病变诊断中的临床体会

郗玉丹

天津市第一医院妇产科，天津 300000

宫颈癌是女性生殖系统恶性肿瘤疾病之一，其发病率仅次于乳腺癌，位居第二位［1］。过早的性生活、高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）持续感染、多个性伴侣等不洁性生活，使其发生率呈上升趋势。HPV 主要感染宫颈鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生上皮细胞。在HPV 持续感染下，宫颈细胞形态出现异常，宫颈可能会处于较长的癌前病变期，即宫颈上皮内瘤变（CIN）。直至病变突破上皮下基底膜达间质层时，形成宫颈浸润癌，此演变过程可长达数年甚至数十年之久。因此在癌前病变期早发现、早诊断、早治疗可大大降低宫颈癌的发生率和死亡率。光学阴道镜是在强光源下，通过双目立体放大宫颈（6～40 倍）经过3%～5%醋酸溶液作用后直接观察宫颈表面血管上皮［2］，从而发现肉眼不能识别的宫颈病变，增加宫颈上皮内瘤变和早期宫颈癌的检出率，降低宫颈癌的发病率。在阴道镜下观察宫颈上皮和血管的特征性变化，明确宫颈活检的部位，大大提高了宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的早期诊断率和准确性，减少了宫颈癌的死亡率。本研究探讨阴道镜下宫颈活检在宫颈病变诊断中的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2020 年10 月在天津市第一医院门诊进行宫颈癌筛查（液基薄层TCT+人乳头瘤病毒HPV)，筛查结果具备阴道镜检查指征，并在阴道镜下施行宫颈活检的200 例患者，年龄21～68 岁。患者均具备阴道镜检查指征［3］：（1）宫颈细胞学异常，TBS 报告≥ASC-US(或巴氏涂片报告二级及以上）及≥AGC的腺细胞异常。（2）高危型人乳头瘤病毒（HP-HPV）检测阳性或持续HP-HPV检测阳性。（3）具有临床可疑病史，如接触性出血，阴道异常分泌物(白带或排液），阴道不规则出血及绝经后出血。（4）细胞学检查阴性，但肉眼观察宫颈赘生物、白斑，经管增粗或桶装宫颈，难以确定的病变，宫颈糜烂样改变久治不愈。

1.2 阴道镜宫颈活检检查方法

患者术前均完善血常规、免疫四项及分泌物常规检查，对于患有高血压及心脏病病史的高龄患者，需要完善心电图检查。分泌物常规检测提示存在阴道炎症者需要先行对症治疗阴道炎，待阴道局部用药停止3～5 d后，再行阴道镜检查。检查前告知患者至少48 h内不能进行阴道冲洗、局部用药、夫妻生活、进行宫颈刮片及妇科检查。检查时选择在月经干净后至下次月经来潮前一周进行，如有不规则阴道出血或绝经后出血者，任何时间均可进行，术前均需要签署知情同意书。嘱咐患者术前排空膀胱后取膀胱截石位，检查者戴一次性隔离手套，使用一次性阴道窥器。在放置阴道窥器前，应观察外阴皮肤颜色，有无溃疡或者赘生物。阴道窥器轻柔放置阴道中，推进中张开窥器，张开程度最大化暴露宫颈，应避免损伤宫颈上皮。张开窥器后观察阴道壁黏膜，如有较多量分泌物用棉球擦拭，擦拭动作轻柔，尽可能避免擦拭用力过大而造成的宫颈出血，给阴道镜检查带来影响。生理盐水试验：采用0.9%的生理盐水棉球擦拭宫颈表面，待宫颈表面分泌物清洁后，低倍镜下采图并保存图像。醋酸染色试验：采用3%～5%的醋酸溶液浸湿棉球覆盖宫颈表面，待1 min后观察宫颈表面及阴道情况。此时，生理性鳞柱交界清晰，可以观察到转化区的特征，并确定转化区的类型，如宫颈上皮存在病变，会出现如醋白上皮、点状血管、镶嵌及各种异形血管等一系列特征性变化，高倍镜下采图并保存，阴道镜检查凭此进行评估和诊断。碘染色试验：Lugol 碘溶液涂布宫颈及阴道，观察染色。根据阴道镜图像初步判定病变程度及病变部位后，进行宫颈管搔刮，并应在阴道镜检查显示病变最严重的区域和最靠近鳞柱交界区域进行宫颈取材。取材应具有一定的深度，以便能观察到浸润性病变，每一处钳取的标本分别标号，采用福尔马林溶液浸泡，随后送检。宫颈活检后阴道内填塞纱布压迫止血，根据出血量决定留观时长及取出阴道纱布时长，取出纱布时间一般为术后6～24 h，取出纱布后嘱咐患者观察出血量，如出血量多于月经量，立即返院进行二次填塞纱布止血。术后保持外阴清洁，禁止性生活1 个月，术后1 周返院复查。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 阴道镜检查中评估宫颈转化区的类型至关重要 宫颈转化区分为三型。（1）Ⅰ型转化区。宫颈转化区位于宫颈阴道部，完全可见。阴道镜下可见完整的生理性鳞柱交界和完整的转化区，阴道镜评估满意。（2）Ⅱ型转化区。宫颈转化区部分位于宫颈管内，通过宫颈扩张器等辅助工具，才能暴露宫颈鳞柱交界上缘，阴道镜下可见部分生理性鳞柱交界，生理性鳞柱交界位于宫颈管内，距宫颈外口一般不超过1 cm，通过辅助工具暴露位于宫颈管内的部分转化区，阴道镜评估满意。（3）Ⅲ型转化区。宫颈转化区主要位于宫颈管内，借助宫颈扩张器等辅助工具，仍不能暴露宫颈鳞柱交界上缘，阴道镜下宫颈阴道部不可见生理性鳞柱交界，阴道镜检查不满意。

1.3.2 转化区异常阴道镜检查现象 （1）醋白上皮。应用3%～5%的醋酸棉球浸湿后，宫颈上皮出现的一过性白色上皮，醋白上皮可以显示宫颈上皮内瘤变的界限。醋酸可以引起细胞内核蛋白、角蛋白可逆凝固，正常宫颈鳞状上皮表层细胞核稀少，很少发生凝固反应，光线可以穿透上皮，间质颜色呈现粉红色。宫颈上皮内瘤变时，宫颈表层细胞核浆比例增加，细胞内蛋白增多，醋酸使其发生凝固反应，光线穿透上皮受阻，皮下血管显示不清，形成白色。低度宫颈上皮内瘤变中，上皮下1/3 的细胞出现异常增殖，细胞核浆比增高，核蛋白浓集，醋酸需要透过表层2/3 的细胞才能使下层核蛋白、角蛋白凝固，故醋白上皮出现时间迟，而且颜色浅。高度宫颈上皮内瘤变中，病变累及表层细胞，故醋白上皮出现早消退慢，颜色白而不透明。（2）点状血管。是与宫颈上皮表面垂直走向的毛细血管末端形成的粉红色点状图像，肉眼不能识别。在阴道镜下点状血管的特征是在醋白上皮中有红点。点状血管可见于宫颈炎症、鳞状上皮修复，也可以为宫颈上皮内瘤变表现。宫颈上皮内瘤变时，过度增生的细胞阻碍静脉回流，产生环形毛细血管扩张，血管增粗。随着病变加重，毛细血管闭塞，中心毛细血管消失，毛细血管间距增大。故点状血管的直径和间距提示疾病的严重程度。（3）镶嵌。阴道镜下可见醋白上皮内的红色血管分隔上皮呈现网格状外观，即为镶嵌的表现。其形成原因是异常增殖的细胞挤压血管，使其回流不畅或闭塞形成。镶嵌可以细小或粗大，与病变的严重程度相关，而且与病变的严重程度成正比。镶嵌可以与点状血管同时存在。（4）不典型血管。宫颈表面管径粗细和分支上表现出各种无规律图案的表浅血管。血管缺乏规律性和对称性，血管的走形方向、粗细、间距均无规则，这些血管被覆极少的上皮细胞层，非常表浅易于观察，多见于宫颈浸润癌病灶中。（5）碘着色。正常的宫颈原始鳞状上皮和成熟化生的鳞状细胞，细胞内含有丰富的糖原，涂布Lugol 碘液后，宫颈上皮会被染成深棕色或黑色。正常的柱状上皮细胞、未成熟的鳞状细胞、炎症和修复细胞内不含或含有很少糖原，碘不着色或部分着色。异常转化区的鳞状上皮不碘染或者很少碘染。

1.3.3 阴道镜图像诊断标准［4］慢性宫颈炎：阴道镜下宫颈表面醋白上皮菲薄半透明，边界模糊，醋白上皮持续时间短暂，消退快，无异形血管或弥漫均匀的细小点状血管。宫颈上皮内瘤变1 级（CINⅠ）：云雾状或羽毛状薄醋白上皮，颜色明亮，边界模糊，表面偶有细点状血管或分布规则的细小镶嵌。宫颈上皮内瘤变2 级（CINⅡ）：醋白上皮出现时间早消失慢，不透明，边界清晰，表面较平整异形血管较少。宫颈上皮内瘤变3 级（CINⅢ）：醋白上皮灰白浓厚不透明，边界卷曲高于上皮表面，病变常累及宫颈多个象限和/或延伸至颈管，伴有粗大的点状血管及镶嵌血管。宫颈癌：不规则的表面、糜烂或溃疡，厚醋白上皮，粗而不规则的点状血管或镶嵌，不典型血管。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道镜图像诊断情况

阴道镜图像诊断结果，见表1。

表1 阴道镜图像诊断情况 例（%）

2.2 病理学诊断情况

组织病理学诊断结果，见表2。

表2 病理学诊断情况 例（%）

2.3 阴道镜图像诊断与组织病理学诊断情况

阴道镜图像诊断与组织病理学诊断结果，见表3。

表3 阴道镜图像诊断与组织病理学诊断情况 例（%）

3 结论

目前国际卫生组织（WHO）已明确HR-HPV 持续感染是导致宫颈癌及其癌前病变的主要原因，高危型HPV E6 和E7 蛋白的异常表达，导致细胞基因的一系列遗传和表观遗传发生变化，最终使宿主细胞完成恶性转化［4］。HPV 感染后可被免疫机制自行清除，多数HPV 感染是一过性且无临床症状的，但在机体免疫力低下的情况下，高危型HPV不能被机体清除，持续感染最终可进展为宫颈上皮内瘤变进而发生宫颈癌。宫颈癌病变进展中CIN 持续时间相对较长，CIN 阶段可逆可控，因此在临床中早期识别、早期诊断高级别CIN，并采取相应的干预或治疗，能有效的降低宫颈癌的发生。阴道镜适用于已婚或未婚有性生活经历的妇女［5］，特别是宫颈糜烂，久治不愈，有接触性出血史，宫颈细胞学检查阳性，亚临床人乳头瘤病毒感染者，有重要的检查价值，阴道镜操作方便，患者无痛苦，具有可重复检查等特点。宫颈癌和癌前病变主要发生在宫颈转化区，CIN 和宫颈癌早期肉眼不易识别，在以往传统的3、6、9、12 四点宫颈活检研究显示，约有22.9%～37.4%的CIN 患者易被漏诊。采用阴道镜进行检查，通过对宫颈放大一定的倍数，可以清晰地判断转化区，结合醋酸染色，直接观察宫颈表面上皮血管识别异常病灶，定位活检部位予以取材，可大大提高诊断的准确性。因此，阴道镜检查是宫颈病变三阶段筛查中的一个重要环节，有效缔结异常与最终病理。然而，阴道镜检查也存在一定的局限性，其最大的局限性就是看不到宫颈管内的病变，颈管内腺上皮异型和原位腺癌阴道镜下更不易发现和识别有无病变，即便阴道镜满意也有漏诊浸润癌的危险。对于绝经后妇女，宫颈鳞柱上皮交界退缩至颈管内，也就是临床中的三型转化区，对于细胞学检查阳性而阴道镜检查不满意的，宫颈活检同时必须行颈管搔刮术，将刮出物予以病理检查，可提高诊断率。阴道镜检查需要花费一定的时间，判断具有主观性且难以评价颈管内情况，因此，阴道镜检查是宫颈病变诊断的辅助工具，不能替代一线筛查方法，不推荐作为子宫颈癌的筛查方法。阴道镜检查须有临床指征，在宫颈初筛出现异常时采用阴道镜检查，但阴道镜检查的结果也会因临床医师经验的不同而有所不同， 所以单独阴道镜检查仍有一定漏诊率，采用阴道镜下宫颈活检二者结合，能有效提高宫颈病变的检出率，提高宫颈疾病诊断的准确性，降低漏诊率。本研究通过对具有阴道镜检查指征的200 例患者进行阴道镜下宫颈活检，通过阴道镜检查诊断与组织病理学诊断对比，阴道镜下诊断与组织病理学诊断完全符合率为84.5%，阴道镜下宫颈活检术在宫颈高级别上皮内瘤变中的诊断符合率为78.1%，宫颈癌的诊断符合率为100%。

综上所述，阴道镜检查可以及时发现宫颈病变，提供可疑异常部位定点进行宫颈活检，结合病理学检查，做出诊断，能提高宫颈癌前病变及宫颈癌的检查率。阴道镜下宫颈活检是宫颈癌前病变和宫颈癌临床诊断中安全可靠的内镜检查方法。