泪小管吻合术联合义管植入术治疗外伤性泪小管断裂的效果评价

符 郁，符 密，何福桃，陈建志

（海南西部中心医院眼科，海南 儋州 571700）

泪小管断裂的发生多与眼睑外伤有关[1]。据统计，当眼睑裂伤发生时，并发泪小管断裂的几率高达16%。泪小管断裂也是泪道系统损伤类型中最常见的一种[2]。此病患者若未得到及时有效的治疗，可严重影响其泪道功能，引起永久性泪溢，并出现眼睑内外翻、内眦畸形等一系列眼睑形态异常表现，给其带来较大的痛苦[3]。在显微镜下寻找泪小管断端并予以吻合，是外伤性泪小管断裂（traumatic lacrimal canaliculus laceration）唯一有效的治疗方法。近年来随着显微外科技术的发展，寻找新鲜泪小管断端已不是难题，而选择材料适合的泪小管支撑物则成为影响手术效果的关键因素[4]。本研究探讨用泪小管吻合术联合义管植入术治疗外伤性泪小管断裂的效果，旨在为提高外伤性泪小管断裂患者的治疗、研究水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会的批准，选取我院收治的60 例外伤性泪小管断裂患者作为试验对象。其纳入标准是：有明确外伤史，术中经显微镜检查被确诊为泪小管断裂；受伤至入院的时间在24 h 以内；入院的时间为2020 年1 月至12月；无严重并发症；无感染性疾病；单侧眼受伤；自愿参与本研究。其排除标准是：合并有传染病；不能完成本研究；存在凝血功能障碍、心功能异常或严重的心律失常；存在严重的肝、肾功能不全；合并有免疫系统疾病或精神疾病；对手术不耐受或存在禁忌证。随机将其分为讨论组与常模组，每组各有患者30 例。在讨论组患者中，有男性17 例（占56.67%），女性13 例（占43.33%）；其年龄为15 ～58 岁，平均年龄为（37.71±5.93）岁；其中，单纯下泪小管断裂患者有24 例（占80.00%），单纯上泪小管断裂患者有4 例（占13.33%），上、下泪小管均断裂的患者有2 例（占6.67%）；致伤原因：摔伤9 例（占30.00%），碰伤6 例（占20.00%），锐器刺伤7 例（占23.33%），车祸伤4 例（占13.33%），犬咬伤3 例（占10.00%），烟花炸伤1 例（占3.33%）。在常模组患者中，有男性16 例（占53.33%），女性14 例（占46.67%）；其年龄为16 ～59 岁，平均年龄为（37.16±5.74）岁；其中，单纯下泪小管断裂患者有25 例（占83.33%），单纯上泪小管断裂患者有3 例（占10.00%），上、下泪小管均断裂的患者有2 例（占6.67%）；致伤原因：摔伤9 例（占30.00%），碰伤5 例（占16.67%），锐器刺伤8 例（占26.67%），车祸伤5 例（占26.67%），犬咬伤2 例（占6.67%），烟花炸伤1 例（占3.33%）。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

常模组患者单独采用泪小管吻合术进行治疗，讨论组患者用泪小管吻合术联合义管植入术进行治疗。术前为两组患者彻底清洗伤口，术中对其实施麻醉（儿童采用全身麻醉，成人采用局部麻醉）。麻醉起效后冲洗泪道，判断泪小管断裂的部位及程度。在术眼下鼻道内填塞丁卡因肾上腺素棉片，以收缩下鼻甲。用泪点扩张器扩张泪点，在显微镜的直视下依照解剖结构和特点找到泪小管鼻侧断端。首先找到泪阜，然后往内后方滑行，于泪阜下缘或延长线附近找到泪小管断端，或经上泪点注入空气以协助寻找。确定泪小管断端的位置后，进行泪小管吻合术，步骤是：冲洗泪道，将带有探针的泪道引流管分别从上、下泪小点探入泪小管，经断裂近、远端进入泪囊、鼻泪管，并在鼻内镜的引导下通过牵引钩从下鼻道钩出探针。用8-0 号可吸收缝线，于泪小管两断端周围结缔组织跨近远端的位置预置缝线，在前壁、后壁、上壁处各缝1 针，打结缝线，使断裂部位的近远端吻合。用6-0 号可吸收缝线采用一针法经内眦部皮肤、泪小管远近断裂端、眼睑皮肤完成缝合，用6-0 号丝线间断缝合眼睑皮肤伤口。常模组患者到此完成手术。讨论组患者需将硅胶软管在鼻内端打结固定并缝合在鼻前庭部位。

1.3 疗效判定标准与观察指标

于术后6 个月对两组患者进行疗效评价。用治愈、好转、无效评估其疗效。治愈：治疗后患者无溢泪现象，冲洗泪道通畅。好转：治疗后患者有溢泪现象，但泪道冲洗通畅。无效：治疗后患者有溢泪现象，且泪道冲洗不通畅。比较两组患者术后并发症（如泪点及眼睑轻度外翻、泪小管撕裂、泪道置管脱落、内眦角畸形、泪道再次阻塞等）的发生率。术前及术后6 个月，分别采用眼表疾病指数量表（OSDI）[5]评估两组患者的眼部功能。该量表包括眼部不适发生频率（0 ～20分）、眼部不适对日常活动影响（0 ～16 分）、不良环境中眼部不适发生频率（0 ～12 分）3 个维度共12 道题目，每题的分值均为0 ～4 分，患者的OSDI 评分越高表示其眼部功能越差。

1.4 统计学方法

本研究所涉及的统计、运算、分析均采用SPSS 18.0 统计学软件进行处理，其中计数资料用% 表示，组间比较用χ² 检验；计量资料用均数± 标准差（±s）表示，组间比较用独立样本t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

两组患者治疗的总有效率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。讨论组患者的治愈率高于常模组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较

两组患者术后泪点及眼睑轻度外翻、泪小管撕裂、泪道置管脱落及泪眦角畸形的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。讨论组患者术后泪道再次阻塞的发生率低于常模组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率的比较[ 例（%）]

2.3 手术前后两组患者OSDI 评分的比较

术前，两组患者OSDI 中各项指标的评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6 个月，讨论组患者OSDI 中的眼部不适发生频率评分、眼部不适对日常活动影响评分和不良环境中眼部不适发生频率评分均低于常模组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 手术前后两组患者OSDI 评分的比较（分，±s）

表3 手术前后两组患者OSDI 评分的比较（分，±s）

组别 眼部不适发生频率评分 眼部不适对日常活动影响评分 不良环境中眼部不适发生频率评分术前 术后6 个月 术前 术后6 个月 术前 术后6 个月讨论组（n=30） 3.97±0.34 0.79±0.09 2.35±0.27 0.49±0.06 5.86±0.61 0.83±0.09常模组（n=30） 3.99±0.41 0.94±0.10 2.34±0.25 0.81±0.07 5.80±0.60 1.25±0.13 t 值 0.206 6.107 0.149 19.011 0.384 14.549 P 值 0.838 ＜0.001 0.882 ＜0.001 0.702 ＜0.001

3 讨论

泪小管断裂是眼科的常见病，通常由眼部钝挫伤所致，但也可由锐器切割伤所引起。此病患者若未得到及时有效的治疗，可影响其眼睑外观、泪道功能及日常生活[6]。临床上治疗外伤性泪小管断裂时应首先准确地找到鼻侧泪小管断端，实现解剖复位，对合后缝合泪小管断端，以减少术后瘢痕，恢复泪道的功能[7]。直接于显微镜下进行泪小管断裂吻合术是泪小管断裂修复的标准方法[8]。泪小管吻合术后由于断端组织增生、瘢痕形成等原因，拔管后可导致泪管变狭窄，甚至可能再次发生阻塞[9]。泪小管断裂吻合术的关键性环节除了要找到泪小管鼻侧断端外，选择合适的支撑物进行植入固定也至关重要[10]。泪道引流管无毒、无刺激，留置期间患者能耐受。进行泪小管断裂吻合术的同时植入泪道引流管，可帮助泪小管管腔成型，并可扩张泪道，避免瘢痕收缩造成管腔阻塞，可发挥较好的引流、防止粘连、支撑和成型等作用[11]。硅胶材料制成的一次性泪道引流管其两端带有泪道探针，质地柔软，具有可塑性，植入方便，对泪道系统和眼部造成的刺激较小，且具有较好的组织相容性，在临床上应用广泛[12]。本研究的结果显示，治疗后讨论组患者的临床疗效优于常模组患者。提示用泪小管吻合术联合义管植入术治疗外伤性泪小管断裂的疗效较为理想。究其原因主要是，义管植入是保证泪小管断端对位正确、术后黏膜功能愈合良好的重要条件，正常的泪小管管壁较薄且含有弹力纤维，伸缩性大，而置入义管可对泪小管起到支撑作用，防止泪小管断端形成瘢痕，造成管腔堵塞，使泪小管的断端能够沿管壁吻合修复或形成瘘道，使泪小管在拔管后仍能引流通畅。陈宁等[13]的研究结果支持本结论。进一步比较两组患者术后发生并发症的情况，发现讨论组患者术后泪道再次阻塞的发生率低于常模组患者。李沙等[14]研究表明，泪小管吻合术中采用合适的泪道插管方法和选择义管种类是决定术后泪小管是否通畅的重要因素。单纯行泪小管吻合术易因术后黏膜下纤维细胞增殖而导致瘢痕形成，造成泪道再次闭塞。而行泪小管吻合术联合义管植入术可扩张泪道，隔离创面，对管腔起到持久支撑的作用，避免管腔粘连，防止泪小管断端形成瘢痕堵塞管腔。本研究中讨论组患者均未出现脱管的情况。提示硅胶管柔软且易固定，不易脱管，安全有效。本研究的结果显示，讨论组患者的OSDI 评分优于常模组患者。表明用泪小管吻合术联合义管植入术治疗外伤性泪小管断裂可降低患者术后眼部不适的程度，提高其眼部功能。究其原因主要是，泪道留置的硅胶管管径细且质地柔软，置入后不会引起泪点炎，且易于固定，在瘢痕挛缩期度过后即拔管，可有效避免泪小管再次阻塞，相较于单纯泪小管吻合术更有利于提高患者术后眼部的功能和生活质量。

综上所述，用泪小管吻合术联合义管植入术治疗外伤性泪小管断裂的效果显著，术后患者的泪道能够达到解剖复位，泪道的通畅率高，且术后其泪小管再次阻塞的发生率低，有利于改善其眼部功能。