CRRT 治疗横纹肌溶解综合征致急性肾损伤的效果观察*
2022-05-21吕睿倩吕睿婷王维秀杨定位
吕睿倩,吕睿婷,张 辉,王维秀,杨定位**
(1 天津医院肾内科,天津 300211;2 辽宁省鞍山市中心医院立山院区肾内科)
横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis,RM)是严重危害人类生命的疾病,病因较复杂,由于受损的肌肉组织迅速分解,其产物释放到全身血液中,尤其是肌红蛋白(myoglobin,Myo)有害于肾脏。RM 患者轻者可自愈,重者会导致急性肾脏病(acute kidney injury,AKI),甚至发展成慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD),威胁生命,严重影响患者的生活质量。持续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)能清除炎症介质,较传统血液透析(hemodialysis,HD)可延长血液净化治疗时间而降低单位时间的治疗效率,使血液中溶质浓度及容量变化对机体的影响降到最低,同时采用高通透性、生物相容性好的滤器,为重症患者的救治提供了极其重要的内稳态平衡,取得显著的治疗效果。本研究收集天津医院及鞍山市中心医院2017 年7 月—2020 年12 月收治的共55 例RM 致AKI 患者,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组55 例患者中男36 例(65.5%),女19 例(34.5%);年龄17~89 岁,平均46.0 岁;病因:剧烈运动15 例(27.3%),挤压伤8 例(14.5%),车祸8例(14.5%),食用小龙虾5 例(9.1%),摔伤5 例(9.1%),脓毒血症3 例(5.5%),药物因素3 例(5.5%),溺水1例(1.8%),热射病1 例(1.8%),自发性1 例(1.8%),病因不明5 例(9.1%)。本研究获得天津医院医学伦理委员会批准(伦理号:2020 医伦审168)。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)值>1 000 U/L 或超过正常值上限的5 倍;(2)Myo 升高[1];(3)AKI:48 h 之内血肌酐(serum creatinine,SCr)升高>26.5 μmol/L;1 周内SCr上升较基础超过50%;尿量<0.5 mL/(kg·h),持续>6 h。满足(1)(3)或(2)(3)。排除标准:其他心、脑、肝等损害导致的CK 升高及肾损伤。
1.3 临床表现与实验室检查 入院时临床表现:发病2 d 内出现肌肉酸痛43 例(78.2%),肌无力18 例(32.7%),发病第1~3 天内出现茶色尿13 例(23.6%)。发病到入院平均时间:剧烈运动78.0 h,挤压伤11.1 h,车祸25.0 h,食用小龙虾34.4 h,脓毒血症19.3 h,摔伤7.4 h,药物因素24.0 h,溺水10.0 h,热射病7.0 h,自发性168.0 h。治疗前对患者CK、Myo、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、SCr 等指标进行检测。
1.4 治疗方法 全部患者均予去除诱因、碱化尿液、补液等常规治疗,均选择右颈内静脉或股静脉为血管通路。随机分为HD 组和CRRT 组。HD 组27例采用金宝AK96 透析机、费森尤斯FX8 透析器(低通、聚砜膜、蒸汽灭菌)或KAWASUM RENAK CTA-1500CH 透析器(三醋酸膜、γ-射线灭菌),透析时间4 h/次,1 次/d,标准碳酸盐无糖透析液,透析血流量200~250 mL/min,透析液量500 mL/min。CRRT 组28例采用费森尤斯Filtrate 透析机、费森尤斯Ultraflux AV600S 透析器(高通、聚砜膜、蒸汽灭菌),透析时间6~8 h/次,1 次/d,前稀释1 800 mL/h,后稀释200 mL/h,设置血流量为180~200 mL/h。根据患者凝血功能及出血风险酌情采用低分子肝素、枸橼酸钠抗凝剂抗凝方式,或无肝素透析治疗。治疗72 h 后比较两组CK、Myo、BUN、SCr 等指标及住院时间(中位数)。
1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 处理数据,计量资料服从正态分布以表示,采用t 检验;计量资料不服从正态分布以中位数表示,采用Wilcoxon 检验;P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者治疗前后各指标水平比较 治疗前,两组患者CK、Myo、BUN、SCr 均高于正常值,尿量均减少,两组各指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗72 h 后,两组CK、Myo、BUN、SCr 明显下降,尿量增加(均P<0.05);且两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1。
表1 两组患者治疗前后各指标比较()
表1 两组患者治疗前后各指标比较()
注:与治疗前比较,*P<0.05;与HD 组比较,#P<0.05。
2.2 转归 HD 组死亡6 例,其中车祸发生RM 致AKI 1 例,挤压伤2 例;转为CKD 2 例。CRRT 组死亡2 例,转为CKD 1 例。患者中位数住院时间HD组为303.0 h,CRRT 组为279.0 h,CRRT 治疗缩短了中位数住院时间(P<0.05)。
3 讨 论
RM 是骨骼肌受损、被破坏后释放其内容物到循环系统中所引起的一种临床综合征。RM 病因包括挤压性、运动性等创伤性病因及药物性、遗传性、代谢性等非创伤性病因,RM 最先出现的临床表现为肌肉肿痛、全身无力、茶色尿等,但无特异性,导致就诊延误。本研究中发病2 d 内肌肉酸痛43 例,肌无力18 例,大多发病1~3 d 出现茶色尿后才至医院就诊,易延误病情。
RM 发病病理复杂,横纹肌被破坏后释放相对分子质量为17.8 ku 的Myo,不仅堵塞肾小管,更能造成肾小管氧化损伤,进而导致AKI 发生,其肾损伤的发生机制还包括肾小管氧化物损伤,肾缺血(包括血管收缩及低血容量)等。Myo 及多种可溶性炎症介质参与引发“瀑布效应”,导致AKI 的发生。目前研究[2]显示CK 水平和AKI 发生之间显著相关,且这种相关性在挤压性RM 发生AKI 时更为显著。在巴姆地震研究[3]中发现严重RM(CK≥15 000 IU/L)患者发生AKI 的风险更大,验证了上述相关性。
对于RM 患者出现AKI 的治疗,除常规大量补液、碱化尿液外,临床上有时还联合HD、血液滤过、血液灌流、血浆置换等治疗。近年来,由于CRRT 对中大分子物质如Myo、炎性介质的清除效果更好,且β2-微球蛋白、毒素、BUN、SCr 等多数分子均可被滤出,能更好地维持血流动力学和稳态,技术成熟,已应用于各种临床常见危重病例急救[4]。X.X.ZENG 等[5]证实与接受常规治疗的RM 患者相比,接受CRRT治疗的患者血清Myo 水平降低,血清SCr、BUN 水平改善,少尿期持续时间缩短。而传统的HD 不能有效去除Myo。法国一多中心研究[6]中有相当一部分RM患者出现明显的CKD。动物研究[7]表明RM 促进肾间质纤维化,RM 诱导的AKI 可以进展为CKD。故治疗RM 致AKI 的关键是尽早行CRRT,越晚治疗死亡风险越高[8]。本研究结果显示,与HD 治疗相比,常规治疗(去除诱因、碱化尿液、补液等)联合应用CRRT 治疗,患者CK、Myo、BUN、SCr 下降更快,中位数住院时间也更短,尿量增加更多,且死亡率更低。故对伴高水平CK 及Myo 的RM 合并AKI 患者,需尽早行CRRT 治疗。